儿童慢性咳嗽诊治指南

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1、儿童慢性咳嗽的诊治,儿童咳嗽的分类 -病程,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持续时间2周 迁延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持续时间2-4周 慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持续时间4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持续1025天,儿童咳嗽的分类 -病因,特异性咳嗽 (specific cough): X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等 非特异性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正常，

2、以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽” （简称慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等,儿童特异性咳嗽的病因提示,成人慢性咳嗽的病因学,慢性咳嗽 - PNDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸细胞性支气管炎）,PAGE,我国儿童慢性咳嗽的病因构成,中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.,儿童慢性咳嗽病因-具有年龄特征,咳嗽变异性哮喘 Cough Variant Asthma,Desai D, Brightling C. Cough due to

3、asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA) 哮喘的一种特殊类型 儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现 无明显喘息，气促 有气道高反应性,CVA的临床特征和诊断线索,持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征） 支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解； 肺通气功能可正常，支气管激发试验示气

4、道高反应性； 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4项为诊断基本条件,CVA患儿可进展为典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,CVA发展为典型哮喘的危险因素,痰中E0S数目 气道高反应性(AHR) 咳嗽持续时间越长 个人及家族变应性疾病史 早期激素治疗及疗程 ,Kim CK .Sputum eosinophilia in cough-variant asthma

5、 as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy. 2003 ;33(10):1409-14. Nakajima T ,et al . Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma: A Longitudinal Study.Respiration. 2005 Aug,感染后咳嗽 Post-Inf

6、ectious Cough,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107. 赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,感染后咳嗽（PIC） 指上呼吸道感染急性症状后出现4周的咳嗽 除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是 引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因； 多见于5岁学龄前儿童 可能的机制：呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高,病毒感染后咳嗽反射敏感性增高,Pulm Pharmacol Ther, 2009,22:59-64,感染后咳嗽的临床

7、特征和诊断线索,近期有明确的呼吸道感染史； 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰； 胸x线片检查无异常； 肺通气功能正常； 咳嗽通常具有自限性； 除外引起慢性咳嗽的其他原因。,如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、 慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病 引起的慢性咳嗽， 既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征 Postnasal drainage syndrome，PNDs 2006年ACPP建议采用UACS取代PNDs,上气道咳嗽综合症 （upper airway cough syndrome,UACS）,UACS的发病机理,UACS的临床特点和诊

8、断线索,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数患儿诉头痛、头晕、低热等； 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时见咽后壁黏液样物附着； 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效； 鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GER在婴幼儿期是一种生理现象； 健康婴儿GER发生率为4065， 14个月达高峰，1岁时多自然缓解； 当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就 成为疾病即胃食管反流病(GERD) ； 目前

9、还没有确切的证据表明GER是我国儿童 慢性咳嗽的常见原因E/B 。,GERC的临床特征和诊断线索,阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴 有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背 部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟,GERD可不伴有胃肠道症状，慢性咳嗽可能是 GER的唯一症状，易误诊。,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% 同步记录胃酸反流与咳嗽事件 能够明确反流与咳嗽的关系,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中 的发病情况

10、尚不明确E/B。 临床特征和诊断线索 慢性刺激性咳嗽； 胸X线片正常； 肺通气功能正常，无气道高反应性； 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性， 故激发试验阴性，支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5次的最低激发 浓度来表示咳嗽的敏感性。,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,CVA,Classic Asthma,EB、CVA与典型哮喘,Eosinophilia,

11、EB,Cough,异物吸入 Inhalation of Foreign Body,咳嗽是异物吸入后最常见症状; 其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息; 1-3岁为高发年龄; 有异物吸入和剧烈呛咳史; 胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊; 但10-15患儿胸片正常或无相应改变。 （位于气管内、小支气管以下或异物小）,药物诱发的咳嗽 Drug-Induced Cough,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 其他药物,机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失,肾上腺素能受体阻断剂-心得安,先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿，尤

12、小于1岁以内 包括： 先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化/狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤 ,多发性抽动症 Tourettes syndrome, TS,学龄前/学龄期儿童居多； 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等； 白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失； 部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸 肩、皱额等头面颈部怪异动作）。,心因性咳嗽,ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用E/B 临床特征和诊断线索 ： 1.年长儿多见； 2.日间咳嗽为主，

13、专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； 3.常伴有焦虑症状； 4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,儿童慢性咳嗽的诊断流程,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,详细询问病史和体格检查,胸X线片和（或）肺通气功能检查,观察 随访,耳鼻咽喉科就诊,支气管 激发试验,诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、 咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行,感染后咳嗽,选择性检查,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,有效,确诊,无效,治疗,有效,鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗,有明确病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,未见异常,确诊,无

14、效,儿童慢性咳嗽的处理原则,明确病因，针对病因进行治疗E/A 病因不明，进行经验性对症治疗 治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 镇咳药物不宜应用于婴儿 患儿父母的期望应该得到关注与重视 E/B 观察 (watch)、等待(wait)和随访(review),感染后咳嗽的治疗,对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者，应及早诊断，隔离，并予大环内酯类抗生素治疗； 除此以外，抗生素治疗无效，最理想治疗不得而知； 经验性治疗则可能是有益的 吸入异丙托溴铵B 吸入糖皮质激素E/B 口服糖皮质激素（短期）C 白三烯受体拮抗剂,Postinfectious Cough ACCP Evidence-Base

15、d Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.,诊断变应性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,间歇症状,持续症状,轻度 排序无先后 口服 H1抗组胺药 或鼻内 H1-抗组胺药 和 /或减充血剂 或白三烯受体抑制剂*,中重度 轻度 排序无先后 口服H1 抗组胺药 或鼻内H1-抗组胺药物 和 或减充血剂 或 鼻内糖皮质激素 或白三烯受体抑制剂*,中重度 依次为 鼻内糖皮质激素 H1 抗组胺药 或白三烯受体抑制剂*,应当避免接触变应原

16、和刺激因素,如有结膜炎增加: 口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水),考虑特异性免疫治疗,* 尤其是对哮喘患者,ARIA 2008,变应性鼻炎诊断与治疗,鼻-鼻窦炎治疗,全身用药： 抗生素（种类、疗程？） 抗组胺、抗白三烯 黏液裂解或促排剂（吉诺通 、沐舒坦等） 中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等） 局部用药： 减充血剂（短期、低浓度、体位） 鼻喷激素 鼻腔冲洗,哮喘教育、环境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,递增,递减,GINA2006哮喘分级治疗,糖皮质激素,以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性； 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展； 美国胸科医师学会ACCP建议: 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）。,Diagn