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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划不良原因分析报告XX年第一季度护理不良事件案例成因分析报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果XX年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因1、查对制度落实不
2、到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操
3、作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全
4、防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。导光板不良品分析报告一、数据收集123、二、主要不良原
5、因分析1、导光板来料不良因为厂家在1000级净化房生产，10000级贴保护膜，导致导光板来料存在大量毛尘、杂质，来料不良率在30%左右，其中揭膜残留在显示区域不良占来料不良总数的20%，直接造成半成品不良在6%左右2、存储与来料检验来料IQC检验、库房拆包点数量等环境不符合要求会导致大量杂质、毛尘吸附到产品保护膜表面，贴合时揭膜又吸附到产品表面，因为IQC、库房不是每包都拆，所以当产线用到拆过包装的产品时不良会上升到15%左右，占总不良2%左右3、车间生产环境车间环境无尘室等级在10W级别，贴合机里动态能到1000，边缘治具旁边在1W级，我们上线前需要在10W级裁切导光板四周保护膜，停留几分钟
6、再进行入1W经左右的治具上揭膜，这个过程中也会产生毛尘，一般的显示产品都是在1000级房生产，所以我们的制程过程洁净度也不符合业界做法，从产线一些数据可以看出此问题，平常生产不良15%左右，如果有几个外来人员在无尘室工操作，不良能达到25%，空调不开，拆包拿出来烘烤等也会产生不良，总共5%-10%左右4、标准问题成品标准：1、周边区域直径小于，数量小于3个，间距大于3cm；2、中心区域直径小于，数量小于2个，间距大于5cm因为杂质、毛尘点组成成品后打光会形成亮点，会扩大倍左右成品的点来料需控制在左右，成品的点来料控制在左右，所以也有存在1%左右的误判产品三、改善措施及建议1、导光板来料不良联系
7、厂家处理，退货或返工，要求厂家立即改善厂家品质经理回复将他们库存进行复检，将保护膜贴合移到1000级洁净房生产，并收到不良品三天内回复8D报告2、存储与来料检验后续拆包产品必须在无尘车间从新进行清洁方可上线使用，用气枪吹去表面毛尘IQC检验环境需进行改善建议后续在无尘室检验。3、车间生产环境1、无尘车间必须严格依照无尘室管理办法操作2、裁切导光板保护膜尽量在贴合机里完成3、贴合机工位尽量减少人员数量及走动频率，原操作为二人，做验证时均为一人操作4、如果无尘室关闭排风设备需开机4小时方可生产5、空调建议有生产就开启6、建议进入无尘室人员更换成专用衣服7、在有条件的情况下建议在贴合与点胶工位增加净
8、化罩，提高洁净等级4、标准问题这是个问题暂时无法解决目前通过车间生产环境改善，使用未烘烤、未挑选过的来料、开空调、每天两次清洁生产环境，制控人员出入，暂时生产不良率在8%-10%左右，后续需等导光板厂家来料再做跟进验证分析四、最终成果导光板厂家移到千级净化房附膜后，送样结果与正常生产情况对比.依据我们现在的无尘条件正常情况下会产生5%左右不良。2、正常生产情况投产数250片不良品12片不良率%XX年度四病区护理不良事件案例成因分析报告XX年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例，药物相关事件共3例，管路切口相关事件2件，术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事
9、件1例，意外伤害事件1例。原因分析1.护士因素：病情掌握不够护理风险评估不到位管路固定不到位重视程度不够健康宣教不到位人力不足2.病人因素：与疾病有关的感觉障碍患者依从性不够生活照顾不到位3.护士长因素：不良事件整改未落实不良事件根本原因分析不到位薄弱环节督导不到位警示教育不到位整改措施1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化4、科室组织学习，加强相关技能的培训5、增强个人责任心6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会7、护理部加强对各科室的监察目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。
