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1、脊柱疾病磁共振成像诊断,浙江中医药大学附属第三医院 林 敏,随着科学技术的快速发展和影像检查设备的更新换代，医学影像学从单纯的放射诊断发展成具有US、CT、MR、ECT、PET/CT以及介入放射学等诸多门类的学科；它不再局限于单纯的形态学诊断，已发展成为诊断、治疗并重，从功能、分子水平研究，并取得了一定的成果。 如何正确选择适合于患者需要的检查，主要应由医生来决定，但是具体到检查方法的选择，越来越多的病人，甚至临床医师出现一定程度的困惑，甚至走入误区，有的人不管生什么病，也不管需不需要或适不适合，都要求用最先进的设备进行检查。,作为医务人员，我们需要注意的是，任何一种先进设备对疾病诊断既有独到
2、之处，也有局限性的一面。因此，在选择时，应权衡利弊，从病情需要出发，根据经济实力，在能解决正确诊断的前提下，选择简单、方便、安全、痛苦少、费用低的检查。 当然，不排除某些疑难病症在一种检查无法确诊时，仍需综合采用几种检查或重复检查以明确诊断。 为此，我们需要掌握各种影像检查的适应症、禁忌症以及优缺点，并适时、恰当、有效地选择相应的影像学检查。,一、脊柱及脊髓疾病的检查方法,X线检查 CT检查 MRI 检查 DSA检查 超声检查 核素检查 PET 检查,1、X 线检查,是脊柱疾病诊断中最常用的影像学检查方法。能显示病变的范围和程度，对于一些病变可作出定性诊断，特别是对钙化和骨皮质破坏的显示很有价
3、值。 一般作为脊柱疾病诊断的首选检查，也是为进一步明确诊断而行的筛选检查。,2、CT检查,CT与传统X线相比，实现了真正的断层图像，它显示的是人体某个断层的组织密度分布图，其图像清晰，密度分辨率较高，无断层以外的组织结构干扰，因而扩大了人体的检查范围，提高病变的检出率和诊断的准确率，大大促进了影像学的发展，也为临床治疗提供了可靠的辅助诊断。,CT对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之间的距离精确度高； CT尤其是CTA能清晰的显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X光片。 多排螺旋CT能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。,多排螺旋CT的部分功能展示 MPR（多平面
4、重组）,CT血管造影,但是，CT扫描限于技师的专业水平不同及扫描层面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，导致有一定的漏诊率。 CT存在一定程度的辐射损害。 CT对心脏大血管和胃肠的检查，由于运动的干扰会形成伪影或成像不清，影响诊断的准确性。,3、磁共振（MRI）,成像原理： 磁共振（MRI）检查技术的发展非常迅速，成像的原理基于原子核的自旋、进动，并在外加磁场的作用下产生共振现象，吸收能量并释放MR信号，通过信号采集设备将其采集并作为成像源，通过计算机处理，形成人体MR图像。,MRI 的 优势,是目前脊柱疾病诊断中常用的检查方法。MRI软组织分辨力高，多方位、多序列成像，显示骨、关节内结构
5、和软组织病变以及病变范围和解剖关系较CT更具优势，但对细小钙化、细小骨化、骨皮质的显示不如X线和CT。,MRI的优势,1、无X线电离辐射，对人体安全无创； 2、对软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清晰； 3、多方位成像，便于显示病变的空间位置和相互关系； 4、多参数成像； 5、除可以显示形态结构外，还可以进行功能成像和生化代谢分析。,MR检查的限度,1、对体内有磁性物质或装有心脏起搏器的患者； 2、需监护设备的危重患者不能进行检查； 3、对钙化的显示远不如CT，很难对以病理性钙化为特征的病变做出诊断； 4、常规扫描时间较长，对胸腹检查受限； 5、对质子密度低的结构如肺、骨皮质显示不佳。,
6、平扫： 1. 是显示关节结构（关节内软骨、半月 板、韧带、滑 膜）首选影像检查方法。 2. 早期发现骨髓病变，鉴别病变组织成分，分辨血管 与神经，显示软组织肿瘤界限及对周围组织侵犯方 面优于CT. 3.判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRI检查；,MR检查方法,MR多参数成像,常规的有：T1WI、T2WI、PDWI、脂肪抑制像（STIR）、 水抑制像（FLAIR）等等 特殊的有：MR血管成像（MRA）、MR水成像（MRCP、MRU、 MRM等） MR功能成像：DWI、PWI、MRS、皮质激发功能定位成像等等,MR检查禁忌征,带有心脏起搏器者； 危重患者需要抢救者； 严重心肺功能不全者； 体内
7、有磁性金属异物者； 怀孕三个月以内之孕妇； 幽闭恐怖症者。,二、脊柱疾病MRI,1、适应证 （ 1 ）椎管内各种病变 （ 2 ） 椎体病变 （ 3 ）椎间盘病变,脊柱与影像学相关的解剖结构： 椎体、附件 椎管、椎间孔 韧带（前纵韧带、后纵韧带、黄韧带） 椎间盘（髓核、纤维环、透明软骨终扳） 硬膜囊、脊髓、马尾、神经根,影像学检查的价值与限度： X线检查：信息不全，有很大限度。 CT检查：骨结构或钙化性病变优于平片；可显示部分椎间盘突出。 MRI :清楚显示上述解剖结构、病理异常。椎体附件骨折线逊于CT。,脊柱：X线平片、CT、MR检查比较,CT三维重建,形 态 T1信号 T2信号 椎骨: 四边
8、略凹的方形 灰白 灰白 周边缘（黑 ） 椎间盘: 光滑 梭形 均匀灰 白 中央裂隙（黑） 周边缘（黑 ） 椎管: 光滑 有一定间距 水(黑) 脊髓(灰) 水(白)脊髓(灰) 脂肪(白)韧带(黑) 脂肪(灰白) 韧带(黑) 脊髓: 光滑 连续 均匀灰 均匀灰 马尾： 矢面为条状 均匀灰 均匀灰 横断近周边的点或片 椎间孔: V形 有一定间距 神经根(灰) 脂肪背景 神经根(灰白) 脂肪背景 椎旁软组织 对称 光滑 肌肉(黑) 脂肪(白) 肌肉(黑) 脂肪(灰白) 附件:(包括小关节)对称 光整 同骨信号 关节面(黑) 同骨信号 关节面(黑) 小关节腔间隙水(白),三、正常脊柱的MR表现,三、 脊
9、柱脊髓正常MR表现,三、 脊柱脊髓正常MR表现,三、 脊柱脊髓正常MR表现,三、 脊柱脊髓正常MR表现,1 脊椎序列 2 生理曲度 3 椎体信号 T1WI 等信号 T2WI 低信号,三、 脊柱脊髓正常MR表现,4 椎间盘 T1WI 等信号 T2WI 高信号 5 脊髓 T1WI 等信号 T2WI 低信号,三、 脊柱脊髓正常MR表现,6 脑脊液 T1WI低信号 T2WI高信号 7 硬膜外脂肪 T1WI高信号 T2WI高信号,三、 脊柱脊髓正常MR表现,颈椎横扫 T2WI所见,三、 脊柱脊髓正常MR表现,腰椎横扫 T1WI所见, 椎间盘突出 脊椎退行性变 椎管狭窄,四、脊柱退变及间盘突出,椎间盘体积
10、增大、膨胀,纤维环或髓核中软骨细胞团堆积、粘液样变性、纤维环纤维肿胀,病理过程,急性或 反复慢 性损伤 为诱因,椎间盘膨出 椎间盘突出 （可伴有椎间盘变性）,临床表现,脊椎运动受限，局部疼痛； 由于神经根受压放射性疼痛； 压迫脊髓时感觉障碍、肌萎缩、四肢瘫等。,四、（一）椎间盘突出,椎间盘突出的MRI表现, MR直接征象(1): T1等信号 中央型 T2高信号(急或新鲜) 侧后型 舌样突出 T2低信号(慢或陈旧) 侧旁型 周围强化（肉芽或新 生血管形成 ),T2高信号(脊髓水肿:机械性压迫或血供障碍),硬膜囊受压 神经根受压 脊髓受压,椎管前后径或椎间孔狭窄,T1低、T2更高信号(软化灶),
11、MR直接征象(2)： 椎间盘均匀周围膨出或局限膨出 椎体疝-schmorl结节,部位,形态,信号,正常CT,椎间盘突出,椎间盘侧后方突出,椎间盘突出，颈髓损伤,右外侧型椎间盘突出,CT,椎间盘突出颈髓损伤、软化灶,椎间盘局限膨出,MR直接征象(2)： 椎间盘均匀周围膨出或局限膨出 椎体疝-schmorl结节,椎体疝-schmorl结节,退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy)是由于关节软骨退行性改变引起的慢性骨关节病。 脊椎退行性骨关节病作为其中的一种，包括：脊椎小关节和椎间盘退行性变，可统称为脊椎关节病。 脊椎关节病除疼痛及功能障碍外，与四肢的退行性骨关节
12、病的突出不同点：椎管狭窄出现神经根或脊髓的压迫症状。,四、（二）脊椎退行性骨关节病及椎管狭窄,脊椎关节病 病因：原发性（原因不明）、继发性（椎间盘病变、外伤或感染后、代谢性、脊椎发育畸形等） 病变范围及病理特点： 椎体：增生、终板（骨硬板）炎、脂肪浸润、骨硬化 椎间盘：变性、膨出、突出、钙化、积气等。 韧带：肥厚、骨化 椎小关节：增生、破坏、关节间隙狭窄 椎体排列异常：滑脱（滑移） 椎间孔或椎管狭窄 脊髓的异常 临床表现：腰痛、肢体的神经根或脊髓压迫等症状。,脊椎关节病,T1WI,T2WI,T1WI,T2WI,T1WI,T2WI,与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型,黄韧带肥厚,左侧小关
13、节增生，左侧椎间孔狭窄,正常,小关节退变,后纵韧带骨化,女，43岁，高处坠下 8小时，截瘫。,单侧黄韧带肥厚,四、（三）椎管狭窄,椎管狭窄： 是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引起相关的神经压迫综合症。 临床上椎管狭窄多见于颈、腰段 骨性和非骨性： 椎管狭窄标准： 颈椎：小于10mm 绝对狭窄 腰椎：小于12mm 比较狭窄， 小于15mm应考虑狭窄 侧隐窝:5-7mm,小于3mm为肯定狭窄 椎间孔（神经管）：小于4mm,引起椎管狭窄的病因： 先天性（固有性） 椎体或小关节增生 椎间盘病变 韧带肥厚或骨化（后纵韧带、黄韧带
14、） 椎体的滑脱或滑移 肿瘤及其他,正常,椎管、椎间孔狭窄,后纵韧带骨化所致椎管狭窄,固有性椎管狭窄,颈椎转移瘤伴骨折, 脊髓髓内肿瘤 髓外硬膜下肿瘤 髓外硬膜外肿瘤,椎管肿瘤,X线脊髓造影,MRI检查一般需要在平扫后再作增强扫描 MRI表现： 肿瘤的直接征像 脊髓或硬膜囊形态异常 椎管或临近骨结构的异常 肿瘤向椎旁侵犯,髓内肿瘤 见于星形细胞瘤、室管膜瘤等。 MRI表现： 脊髓局限增粗，肿瘤长T1、长T2信号 瘤体上下水肿区 增强扫描可见肿瘤强化 继发有脊髓空洞 鉴别诊断： 需与脊髓炎性病变区别。,16年后复发,脊髓星形细胞瘤,女，20岁,髓内海绵状血管瘤,髓外硬膜下肿瘤 常见于脊膜瘤、神经鞘
15、瘤、神经纤维瘤等。 MRI表现： 脊髓外硬膜下肿块，肿瘤一般为长T1、长T2号 瘤体局部的蛛网膜下腔增宽，脊髓受压偏位 增强扫描可见肿瘤强化，边缘光滑、整齐 可伴有椎间孔扩大或椎骨的压迫性骨侵蚀 较大的肿瘤可经椎间孔向椎旁生长。,脊膜瘤,神经纤维瘤,神经纤维瘤,神经纤维瘤,T2WI,T1WI,增强扫描,腰椎椎管内神经纤维瘤,硬膜下肿瘤（畸胎瘤）,髓外硬膜外肿瘤 常见于转移瘤、淋巴瘤等。 MRI表现： 脊髓外硬膜外肿块，肿瘤多为长T1、长T2信号 瘤体局部蛛网膜下腔受压变窄，脊髓受压偏位 增强扫描可见肿瘤强化，边缘多不规则 可伴椎骨或附件骨质破坏 肿瘤可侵犯椎旁形成肿块 鉴别诊断： 需与硬膜外的脓肿区别。,椎体转移瘤侵及硬膜外,胸椎转移瘤侵犯硬膜外,硬膜外血管瘤,男，80岁，突发性截瘫20小时,11天后,T1WI,T2WI,11天后T1WI,11天后T2WI,增强扫描,硬膜外出血,谢谢,
