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1、1,胸外科手术的麻醉 新乡医学院第一附属医院麻醉科 刘国泽,麻醉科教学查房,2,一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理,胸外科手术的麻醉,3,一、术前准备及对病情的估计,(一)术前准备与术后并发症的估计 (二)实验室检查与术后评估,4,(一)术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查: 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外,还需了解呼吸和循环功能状态,及其代偿能力。,5,(一)术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加,其原因: (1)术前吸烟; (2)术前即有慢性阻塞性肺部疾患(COPD);
2、(3)术中对健侧肺的损伤; (4)开胸术后伤口疼痛,病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。,6,3、术前准备: (1)停止吸烟23周。 (2)肺内原发疾病的控制与治疗(如肺内分泌物的 引流及控制感染)。 (3)COPD患者: 控制肺内感染; 控制支气管痉挛:以氨茶碱及茶碱(theophylline)治疗; 加强咳痰的训练。,(一)术前准备与术后并发症的估计,7,(二)实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者,或(及)估计病情较重者,术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析,当FEV1.0/FVC70%,PaCO26kPa(45mmHg),表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍,提示术后早期(23天)可
3、能需行机械通气治疗。,8,2、拟行全肺切除术者,如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加: (1)吸空气时PaCO26kPa(45mmHg); (2)FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L; (3)MMV(最大通气量)/预计值50%。,(二)实验室检查与术后评估,9,3、分侧肺通气功能及肺血流量测定:对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定,当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的FEV1.00.85L时,表明病人难以耐受一侧全肺切除。,(二)实验室检查与术后评估,10,二、麻醉处理及术中监测,(一)麻醉的特点 (二)肌松药的应用 (
4、三)呼吸管理 (四)麻醉药的选择 (五)术中监测,11,二、麻醉处理及术中监测 (一)麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 (二)肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理,并可减少全麻药的用量,术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸,避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰,便于手术操作。,12,(三)呼吸管理 1、目的:减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动, 维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气:VT:10ml/kg,F:8-10bpm; 3、手法辅助呼吸:压力要均匀(10-15cmH2O),容量约400500ml,每间隔12次
5、自主呼吸时行呼气未加压,使呼吸比例为1:2。 4、单肺通气时,每小时以手法吹张双肺34次。 5、监测:维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O),单肺通气时则3.92kPa(40cmH2O),避免低氧血症和CO2蓄积。,二、麻醉处理及术中监测,13,(四)麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量,有利于麻醉恢复。但单肺通气时,因影响吸入氧浓度而导致低氧血症,故以不复合吸入N2O为宜。,二、麻醉处理及术中监测,14,2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激,有舒张支气管作用,排出迅速并可同时吸入纯氧等特点,可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药,以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难
6、免同时输入较大量液体,对肺切除术,尤以全肺切除者应适当控制入量。,(四)麻醉药的选择,15,(五)术中监测 常规监测: EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量 有条件者监测: 直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。,16,三、单肺通气 (一)病理生理改变 1、低氧血症: 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过,形成肺内分流,结果可影响PaO2,甚至发生低氧血症。 2、加重低氧血症的因素: (1)开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷(V/Q0.8)。 (2)开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 (3)麻醉药物抑制HPV。 (4)非开胸侧肺血管阻力增加,致血管不能舒张(如肺过度膨胀)。,17,(二)适
7、应证 1、绝对适应证: (1)支气管胸膜瘘和支气管断裂者,可保证健侧肺的通气。 (2)湿肺及一侧肺有出血者,可将患侧肺隔离,防止分泌物侵入健侧肺。 (3)单侧支气管肺灌洗者。 2、相对适应证: 一侧肺塌陷后便于手术的进行,如食道及肺切除者。,三、单肺通气,18,(三)方法 1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症,19,(1)Carlens导管 导管带有隆突钩, 于导管尖端进入支气管后 此钩即骑跨于隆突部, 固定较好。但导管插入 较困难。 仅供插入左侧支气管。,1、双腔支气管插管,20,(2) White导管 供右侧支气管插管, 形状与Ca
8、rlens导管近似。 但于支气管导管的套囊上 有一开口,用于右上肺通气。,1、双腔支气管插管,21,(3)Robershaw导管:取消了隆空钩,使操作较容易,又分左、右侧导管供选择使用。,1、双腔支气管插管,22,(4)Robershaw导管插入位置不易确认,如插入过深时,导管的二个开口将进入同一侧,而对侧肺无通气而塌陷。,1、双腔支气管插管,23,2、Carlens导管的插入方法: 进声门时,支气管端指向上方;一进入声门立即将导管左旋180度,使隆突钩转向上方;进入声门后,导管继续行进同时向右旋黑心90度,使Carlens导管进入左侧支气管。,24,3、确认双腔支气管导管的位置,分为3步:,
9、(1) 证实导管在气管内 (2 )证实左侧支气管插管的 位置良好 (3) 证实右侧开口的位置,25,气管套囊充气; 挤压呼吸囊; 听诊双肺均可闻及呼吸音,证明导管在气管内。,(1)证实导管在气管内:,26,支气管套囊充气; 挤压呼吸囊,听诊双肺呼吸音均良好时; 钳夹双腔导管的左侧导管,再行听诊: 右侧呼吸音(),左侧(),表明导管位置良好; 左侧(),右侧(),表明导管可能进入过深(右侧开口也进入左侧),应将插管退出12cm再行听诊。,(2)证实左侧支气管插管的位置良好:,27,在证实左支气管插入位置良好后再进行。 钳夹双腔导管的右侧管; 听诊双肺呼吸音,此时左侧(),右侧(),表明导管的右侧
10、开口位置良好。,(3)证实右侧开口的位置:,28,(4)改变体位后再重复以上检查,确诊导管位置正确后方可开始手术。,29,图5 双腔导管位置的判断,30,(1)创伤: 导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管(故当翻动病人时小套囊应放气)。 (2)切断支气管时,将支气管导管钳夹继而将之缝紧,导管不能拔出。,4、并发症:,31,1、尽可能缩短单肺通气时间。 2、单肺通气时: (1)吸入100%氧气; (2)潮气量为810ml/kg; (3)调整呼吸频率使PaCO25.3kPa(40mmHg),气道峰压不超过4kPa(40cmH2O); (4)于上肺行高频通气:频率为120bpm;压力为
11、9.814.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2) (5)于上肺行CPAP; (6)于下肺加PEEP510cmH2O; (7)当行肺切除时尽快结扎肺动脉,以减少肺内分流。,(四)呼吸管理,32,(一)食管部分切除术 1、病人特点: (1)除少数先天畸形及灼伤者外,多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点,全身并发症多,对麻醉药的耐受性差。 (2)术前因食道梗阻,进食不佳,营养情况差,常伴有低蛋白血症、低血容量,甚至有电解质紊乱,术前应纠正。,四、常见胸内手术的麻醉处理,33,(3)术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视: 阿霉素(adriamycin):可致心脏传导阻滞、ST段
12、改变、左室衰竭和心肌病(约1.8%),一旦发生后残废率甚高。 伯来霉素(bleomycin):可致肺毒性反应,表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音,严重者可出现低氧血症。,(一)食管部分切除术,34,2、手术特点: (1)低血压及心动过缓:手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时,可引起迷走神经反射,严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉,静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。,35,(2)双侧血气胸及对侧肺萎缩: 原因:分离食管时将对侧胸膜损伤。 处理:术者将损伤胸膜裂口扩大;或缝扎胸膜裂口,但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体,同时吹张双肺,防止健肺萎缩。,2、手术特点:,36,1、肺叶切除术:
13、(1)多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核,病灶内常有分泌物,量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。,(二)肺叶切除及肺切除术,37,(2)湿肺者的麻醉处理:关键在于如何控制分泌物,不使之播散至健肺导致梗阻。 术前积极体位引流; 采用双腔支气管导管,在麻醉诱导后插入; 吸痰:在双腔支气管插入后即刻;改为侧卧体位后;开胸、肺塌陷后;探查、挤压肿物后;手术结束吹张双肺之前,都应常规吸痰。,1、肺叶切除术:,38,(2)湿肺者的麻醉处理: 吸痰时应做到:吸痰前、后吸入纯氧;吸痰管应有足够的长度,管壁要充分的润滑;吸痰时间每次不超过30秒。,1、肺叶切除术:,39,(3)急诊咳血病人的处理: 主要
14、危险是出血量大时,可造成病人的淹溺及低血容量; 对持续咳血者而咳血量又较大时(600ml/24h),如需行支气管镜检查或手术时,均应于清醒状态下行双腔支气管插管。,1、肺叶切除术:,40,2、全肺切除术的麻醉处理: (1)术前行分侧肺功能检查,了解健肺功能。 (2)手术时应插入双腔支气管导管。 (3)一侧肺切除后,全身血液将流经健侧肺,致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量,输液量应小于2000ml。 (4)监测CVP及肺顺应性。,41,(5)肺切除后肺水肿(postpneumonectomy pulmonary edema): 多发生于全肺切除者(2%4%),偶见于肺叶切除者。多发生于术后
15、4872h,右肺多于左肺。 临床主要表现:呼吸窘迫;胸部X线显示肺水肿;心功能无异常;无肺内炎症及误吸。,2、全肺切除术的麻醉处理:,42,病因: 尚不清楚,可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。,(5)肺切除后肺水肿,43,预防: 术中第三间隙的液体应视为“无”或按6ml/kg.h补充;术中晶体补充量应小于2000ml,而总输液量应小于500ml/h,使24h体液的正平衡量小于20ml/kg;术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物;术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。,(5)肺切除后肺水肿,44,Thank you !,