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1、先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism,先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism, CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为150007000,概述,我国各地先天性甲低的发病率,下丘脑垂体甲状腺轴,甲状腺的解剖、生理与病理生理,甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用,位于颈部气管的前下方,分左右两叶及峡部,多数人在峡部偏左尚残存锥状叶 成人甲状腺的体积为1030ml 为人体最大的内分泌腺之一,甲状腺的位置,甲状腺肿大的分度,正常:望诊和触诊时甲
2、状腺均不大 轻度:头部在正常位置时,颈部看不到,但触 诊可以摸到甲状腺 中度:颈部可以看到肿大的甲状腺,而且触诊 可以摸到肿大的轮廓,但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘 重度:视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大,甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘,甲状腺的胚胎发育,第 3周:甲状腺起源于咽底部,呈憩室状 第 7周:甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第10周:胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 第12周:能偶联成T3、T4,并能释放至血循环 妊娠中期:胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用,甲状腺的胚胎发育,在妊娠过程中, TSH不能通过胎盘,甲状腺激素很少通过胎盘,故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的
3、TSH分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 虽然母体TSH不能通过胎盘,但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿,而产生新生儿突眼性甲亢,甲状腺素的合成,碘在甲状腺内浓集 碘化物的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸缩合,甲状腺激素合成与释放,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,滤泡旁细胞,毛细血管,甲状腺滤泡的结构,甲状腺素的释放,甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下,水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液,经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用,甲状腺激素合成与释放,甲状腺素的调节,下丘脑 TRH,垂体 TSH,甲状腺 T3、T4
4、,甲状腺素的生理作用,产热 加速体内细胞氧化反应的速度,从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示, 即BMR 促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长,甲状腺素的生理作用,对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成,增加酶的活力 对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用,甲状腺素的生理作用,对中枢神经系统影响 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变 临床出现智力低下、发育迟钝等症状,甲状腺素的生理作用,对维生
5、素代谢的作用 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高,出现震颤 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性, 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时,食欲亢进,肠蠕动增加,大便次数 多,但质正常。甲低时,常有纳差,便秘等,甲状腺功能减低症的分类,原发性甲低:甲状腺本身疾病所致 继发性甲低:病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低 散发性:先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成 地方性:水、土和食物中碘缺乏所致,甲状腺功能减低症的病因,TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应,甲状腺素缺乏,甲状腺
6、不发育、发育不全或异位:最常见(90%) 甲状腺素合成障碍:第2常见 碘缺乏 甲状腺损害 母亲服用药物,甲状腺素缺乏,甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为: 孕妇、乳母接受放射碘治疗 母亲患自身免疫性疾病 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 胎儿早期TSH分泌减少,致使甲状腺发育不良等,舌根部异位甲状腺,胸骨后甲状腺,正 位,左侧位,甲状腺素缺乏,甲状腺素合成障碍: 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏: 地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害: 患有自身免疫性疾病(如桥本甲状腺炎) 母亲服用药物: 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,终末器官无反应,甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜
7、上的GS蛋白缺陷 靶器官反应性低下 末梢组织-甲状腺受体缺陷,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,临床表现,智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下,甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良: 生后36个月出现症状 甲状腺异位: 生后数年后出现症状,起病时间,非特异性生理功能低下表现: 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低,新生儿期的表现,典型症状,特殊面容和体态 头大,颈短,皮肤粗糙、面色苍黄,毛发稀疏、无光泽,面部粘液水肿,眼睑浮肿,眼距
8、宽,鼻梁低平,唇厚,舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小,躯干长而四肢短小,上部量/下部量1.5 腹部膨隆,常有脐疝,先天性甲低 男孩,13岁,典型症状,神经系统症状 智力发育低下,表情呆板、淡漠,神经反射迟钝 运动发育障碍,动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟,典型症状,生理功能低下 精神差,较安静,活动少,对周围事物反应少 嗜睡,纳差,声音低哑 体温低而怕冷,脉搏、呼吸缓慢,心音低钝,肌张力低 肠蠕动慢,腹胀,便秘,TSH和TRH分泌不足,患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能,因此临床症状较轻,但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖(ACTH缺乏) 小阴茎(Gn缺乏) 尿崩症(AVP缺乏),实验
9、室检查,新生儿筛查 血清T4、T3 、 TSH测定 TRH刺激试验 X线检查 核素检查,新生儿筛查,生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 20mU/L时,再检测血清T4、TSH以确诊,血清T4、T3 、TSH测定,任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状 如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常 甲状腺功能正常低T3综合征 在某些急慢性疾病中,甲状腺未受累,无甲低的表现,但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限,称为甲状腺功能正常低T3综合征,随着原发病的好转,异常的化验结果恢复正常,TRH刺激试验,若血清T4、TSH均低,则疑TRH、TSH分泌不足,应进一步
10、做TRH刺激试验。 静注 TRH 7g/kg 结果判定: 正常者在注射2030min内出现TSH峰值,90min后回至基础值。 若未出现高峰,应考虑垂体病变; 若TSH峰值甚高或持续时间延长,则提示下丘脑病变。,随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用,一般毋需再进行TRH刺激试验,鉴别诊断,先天性巨结肠 21-三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病,先天性巨结肠,面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,21-三体综合征,特殊面容 眼距宽、外眼角上斜,皮肤及毛发正常,无粘液性水肿,常伴有其它先天畸形 核型分析可鉴别,佝偻病,智力正常,皮肤正常,有佝偻病的体征 血
11、生化和X线片可鉴别,骨骼发育障碍的疾病,骨骼X线片和尿中代谢物 检查可资鉴别,治 疗,治疗原则 早期确诊,早期治疗,终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周,TSH水平即可显著升高(尤3岁左右) 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物 L-甲状腺素:100g/片 干甲状腺片:40mg/片,治疗药物,L-甲状腺素:100g/片 含T4,半衰期为一周,每日仅有T4浓度的小量变动,血清浓度较稳定,每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸(T3)而活性增强 干甲状腺片:40mg/片 从动物甲状腺提取,含T3、T4,其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不
12、同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。 干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g,治疗前,治疗后,用药后观察指标,甲状腺功能 TSH浓度正常,血T4正常偏高值,以备部分T4转变成T3 临床表现 每日一次正常大便,食欲好转,腹胀消失,心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min,智力进步,药量临床观察,药量过小:影响智力及体格发育,达不到治疗目的 药量过大:造成人为甲亢,消耗过多,造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。,治疗过程中应注意随访,治疗开始时,每2周随访1次 血清TSH和T4正常后,每3个月1次 服药12年后,每6个月1次,预 后,预后与开始治疗的时间密切相关。 如果出生后14个月内开始治疗,预后较佳,约80%的患儿会有正常的发育和智力。 如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗,则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况,但是正常的智力仍会受到严重损害。,