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1、,新版病历书写规范解读,主讲人：王红,病历的重要性,病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理等全过程。 作为医疗活动的图文记载，病历具有可回溯、可验证等法律文书的特点。,为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据,民事诉讼证据若干规定第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。 书证的证明力一般大于其他物证 病历是医护人员依医疗职务行为形
2、成的特殊文书 ,属于特殊书证,病历书写原则,病历,真实,客观,及时,规范,准确,完整,按法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历,1、基本规则和要求之一 书写者的资历,医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医生审签。 医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、医技书写的内容不能相互替代、交叉。,基本规则和要求之二 完整性,医务人员询问病史及查体要详细、全面、具体。 病历所有资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得
3、空缺。,基本规则和要求之三 原始性,客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。,基本规则和要求之四 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。,基本
4、规则和要求之五：严肃性,使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔，新版要求注明签字日期及时间 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。,基本规则和要求之六：规范性,病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。如:2013年08月08日16:20（2004年版本为12小时计，时、分用
5、上午AM、下午PM格式书写） 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。,新版病历书写规范解读,初诊门诊病历七有一签字 1.时间：填写就诊日期、危重症应写至时、分 2.主诉：就诊的主要症状及持续时间 3.病史：起病时间、主要症状、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴 性症状，它院诊治情况及疗效、既往的疾病史 4.体检：包括一般情况和重要脏器检查，重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 5.辅助检查：记录已完成的检查结果 6.诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在其后加？ 7.治疗：所用药品应写清药名、剂量、用法、疗程，特殊副作用应向患者说明。提出进一步检查措施或建议及注意事项，拒绝者应
6、注明。 8.签全名,新版病历书写规范解读,复诊门诊病历 六有一签字 时间 、主诉与简单病史、体检、需补充的辅检 、诊断（要求与初诊同） 处理（与初诊基本相同）、 签全名,新版病历书写规范解读,入院记录 主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病一年入院第三次化疗。一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过20字。 能导致第一诊断。,新版病历书写规范解读,主诉症状 主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写，例如：咳
7、嗽、咳痰一周，发热三天，气喘2小时。一般不超过3个，不用含糊不清的 “数天或数小时”的语言,新版病历书写规范解读,现病史,围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况：记录发病时间、地点，发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 （4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料,新版病历书写规范解读,现病史 5）诊
8、疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。,新版病历书写规范解读,入院记录 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 体格检查 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查：记录门诊及院外重要的辅助检查结果（包
9、括检查项目、医疗机构名称、日期、结果。,新版病历书写规范解读,诊 断 初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症其他伴发疾病。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型、分期 诊断待查：应以退两格形式列出可能性较大的诊断,新版病历书写规范解读,首次病程记录 首次病程记录患者入院后8小时完成。 (经治医师或值班医师完成) 另页书写，适中位置标明“首次病程记录” 内容分三个部分： 1.病例
10、特点 2.拟诊讨论（诊断、诊断依据和鉴别诊断） 3.诊疗计划,新版病历书写规范解读,病程记录 日常病程，病危者应随时记录每天至少一次，记录时间具体到分 病重者至少2天一次病程记录，病情稳定者至少3天一次病程记录 会诊当天，输血当天，特殊诊疗当天，出院前1天或当天应有记录,新版病历书写规范解读,病程记录内容 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。检查结果有记录。 避免复制： 电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。,新版病历书写规范解读,上级医师查房记录要求和内容 时限： 主治医师首次查房记
11、录应于患者入院48小时内完成，5日内应有高级职称查房记录。 内容： 查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等。 避免： 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等无实质性内容的记录。 审签： 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”。,新版病历书写规范解读,抢救记录 抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明。 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员 姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。 若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医
12、疗护理注意事项 若抢救失败记录死亡时间及死亡依据（呼吸、心跳停止、心电图一条直线） 家属意愿，如要求放弃抢救，或特殊尸体护理要求需签字,新版病历书写规范解读,交接班记录、转科记录、阶段小结,交班、转科记录：交班、转科前完成。 接班、转入记录：接班后、转入后24小时内完成。,住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结。,交接班和转科记录可代替阶段小结。,新版病历书写规范解读,输血记录书写要求,1.输血前必须做输血前常规检查。 2.在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血/血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者
13、或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 3.经治医师应及时完成“输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录”。电子病历可直接打印。 4.输血记录内容包括：患者输血目的、输血适应证评估、血液品种、数量、输血过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况等，医师签名,新版病历书写规范解读,输血记录书写格式 年 月 日 时 分 输血记录 输血记录内容 医师签名:,新版病历书写规范解读,有创诊疗操作记录,各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录。 内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一
14、般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名。,新版病历书写规范解读,会诊记录 急会诊：10分钟内到达 普通会诊：48小时内完成会诊 会诊医师的资质： 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况,新版病历书写规范解读,术前小结、 麻醉记录、 手术记录 手术者在术后24小时内完成书写。 主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录。 手术者签名。 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名。,新版病历书写规范解读,术后病程记录 术后首次病程记录另页书写 由手术者 书写，若由第一助手写需手术者签字,新版病历书写规范解读,知情同意书 以下需要签属知
15、情同意书 手术、麻醉、输血（血制品）、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字； 患者因病无法签字时，由其授权人签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字。,新版病历书写规范解读,手术安全核查及手术风险评估 三方核查，三步核对： 手术医师、麻醉医师、巡回护士 麻醉实施前、手术开始前、病人离室前 核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量。 三方确认签名,新版病历书写规范解读,医嘱医学指令 长期医嘱 临时医嘱 医嘱内容
16、、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名。 医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印。,新版病历书写规范解读,出院记录 对患者整个住院过程诊疗情况的总结 出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成 内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。 出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等。,新版病历书写规范解读,病例讨论 1）疑难危重病例讨论： 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员。,新版病历书写规范解读,病例讨论 2）术前病例讨论 一般手术术前在上级医师主持下进行术前
