我国公立医院改革的探索模式

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1、我国公立医院改革的探索模式2010 年 2 月 23 日正式发布的公立医院改革试点指导意见明确指出，从今年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。现在， 1 6 个国家级试点城市的改革工作已经开展或即将开展。那么，此前我国各地一些城市也进行了相关的探索，并且摸索出了一些模式。这些模式各有其特色，或许可以为正在推行的公立医院改革提供参考。以下是现有的一些改革模式介绍。股份制的宿迁模式2003 年江苏宿迁开始了公立医院改革。改革的对象是政府包办、主管的宿迁市人民医院。当时以国有上市公司南京金陵药业集团出

2、资人民币 7000 万元，南京市鼓楼医院出人力资本，与宿迁市人民政府一起成为了宿迁人民医院的三个股东。医院院长由三方成立的董事会委派。这样 ，宿迁人民医院从政府的包办、主管模式转变成为了独立法人的股份制模式。宿迁这种被称为大医院托管小医院的模式，又称委托经营模式。其本质只是托管，并不涉及到隶属关系的改革。大医院只要派出相应的管理班子，小医院需要向大医院支付相应的报酬就行。在很长一段时间，我国公立医院的所有权与经营权界定不清，制约了医院的管理和发展。如果将两权分开，形成决策、执行、监督相互制衡，就会形成一个责权分明，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。宿迁这种以大医院托管中小医院的方式

3、，被称之为以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。与此同时，大医院对于各区级、 县级医院的托管，可以很好地实现资源的互相利用，也不会改变区县级医院的公益性。宿迁模式也引起了一些专家的质疑。其中一种观点认为：宿迁医院的股份制等于是国有资产流失。宿迁市人民医院通过股份制改造，把卫生部门变成了纯粹的监管者，而宿迁人民医院的三家股东成为了医院的主办者。不过，另外一种观点认为宿迁市人民医院这种股份制改造，只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产，不能说是国有资产流失。管办分开的苏州模式从 2005 年 1 月 1 日开始，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院

4、开始运行。根据此前的苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理(如人事任免权)，行政主管部门与苏州医管中心签订受让管理合同，合同期限为 3 年。改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的 51 0一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理

5、权，初步完善了公立医院的治理结构。“契约式 管理的海淀模式20O5 年 7 月 1 8 日，海淀区公共服务委员会(公共委)正式成立，负责管理公共服务类事业单位。公共委作为海淀区政府的特设机构，从单个行业而言，是“管办分离” 的试点单位，而从全局而言，则更是肩负着探索“大部制” 改革的重任。这“一分一合”，形成我国行政管理体制改革“海淀模式”区别于其他模式的本质构架，为改革可持续发展奠定了基础。公共委与其他政府职能部门是平行关系，没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、

6、执法、 监督三者相协调的行政管理体制。区卫生局原来所属的海淀医院等 22 家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等 29 个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革， 扩大其用人自主权。医院发展中心管理的申康模式2005 年，上海市政府开展“管办分开”试点工作。卫生局只管政策、规划、准入，包括人员 、技 术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心

7、，职责是“办” 医，工作内容包括规划、管理、资产监管、 绩效考核。申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的 23 家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是

8、办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业 化、精 细化管理。卫生局就不再是公立医院的办医主体，就可以把公共卫生和基本医疗摆到更加重要位置，可以在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系。这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。管办分离与托管并用的无锡模式管办分离。2 0 0 5 年，无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。在医疗卫生系统方面，无锡市将卫生局一分为二，成立新的管理机构无锡市医院管理中心。原卫生局机关三分之一的人 员整建制被划转到医管中心。

9、中心内设公共事务部、医 疗发展部等六部一室，下辖 9 家市属医院、1 家卫生学校、1 家公司。需履行两个责任：一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。而 卫生局则实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行 业法律法规的贯彻以及行业的准入。直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、 诊所、疾控中心等。从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医院管理中心是政府机构，是履行行政管理的事业单位。托管。在管办分离的基础上，无锡还实施了“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革， 简称为“托管制”。所谓托管，简单说

10、就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、 职能、隶属关系的基 础上， 对医院的管理、 经营、收入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制，把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，以获得市场主动权。“托管制”首先改革医院投入机制，将过去参照人员的“定额拨款”，改为按照项目补助的“定项拨款”，通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设，加 强预防保健等公共卫生投入。但是，医

11、院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明 显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。另外，无锡 的改革是“下改，上不改”，从 卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，医院管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给医院管理中心还是送卫生局。长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。管办分开不分家的潍坊模式2005 年 l2 月，潍坊市委、市政府将公立医院改革作为解决群众看病难、看病 贵问题的突破口，出台

12、了关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见，开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的“潍坊模式”。主要特征是管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作 为公立医院的监管机构，同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、 经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。这就形成了“国有资产管理- 主管部门-单位”三层监管体系。改革后的公立医院取消了行政级别，院长丢掉官帽子，改为卫生局

13、聘任，每届任期 4 年，在一个医院最多任职两届。实行院长年度考评制，推行 综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。年度考评不合格的院长予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，以前的行政工资制随之失效，取而代之的是院长年薪制和工资总额制。院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的 35 倍。员工按照绩效考核，其标 准涉及医院规划、建设，工作数量和质量，效益和经济质量等。医院业务收支结余的 5060为薪酬总额，4050为医院发展资金。在此基础上还推行了岗位工资制

14、，一岗一薪，易岗易薪。该模式不仅使公立医院服务量增加，而且有效地控制了服务费用的上涨。但如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系以及各类资源在公立医院之间的分配面临较大挑战。同 时，医院缺乏确保自身发展的一些应有权力，尤其是医院的用人权。 这也是面临的一大挑战。政事分开、第三方独立管理的海南模式2008 年 8 月 l8 日，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心在国内率先挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构，实施评鉴、评 价与医疗质量监管等八项职能，初步实现了卫生行政管理与医院管理体制内的“政事分开”运作。在管理体制上形成了评鉴中心、卫生行政部门、医疗机

15、构三方互动伙伴关系。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，在机构设置上， 评鉴中心的领导不设行政级别，中心的员工也不设行政、事业编 制，使 评鉴 中心实现了去机关化、去官员化和去等级化。海南省卫生厅不介入任何具体监管工作，形成评鉴中心独立第三方的监管机制，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。海南省医院评鉴中心建立了由 l80 名高职专家组成的全省医院评价专家库，并邀请台湾评鉴专家对候任评价专家进行准入前的强化培训， 还聘 请了美国、新加坡、香港、台湾及内地名校、名院高级

16、顾问近 20 名。他 们借鉴国际医院评价新理念，制订了海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则，制定并量化全省“阳光工程”8 项医疗服务公示指标( 包括 30 个单病种质量控制指标) 和 1 2 项内部管理公示指标，在省 卫生厅网上公布，接受全社会的监督。这种独立的“第三方”管理模式，能客观公正地开展医疗质量评价与监管工作；“政事分开”提高了行政效率并降低了管理成本；评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。全民免费医疗的神木模式近一年来被普遍关注的神木模式，是指在陕西省神木县推出的“全民免费医疗”。这项被媒体称为“开中国国内先河”的医疗保障制度自推行以来，让全体陕西神木人民体会到了“看得起病”的前所未有的实惠。在“神木模式”中，政府部分承担了绝大部分的改革成本，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。根据神木县当地公开发布的信息，住院病人在政策施行第 2 个月(2009 年 5 月) 达到高峰后开始回落。其原因是，以前很多人看不起病，这次赶紧