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1、心电图诊断急性心肌梗死 的新关注,急性心肌梗死诊断诊断模式转变,既往WHO定义的心肌梗死标准： 包括缺血症状、 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学变化。 具备上述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死。 所谓3:2诊断法 三足鼎立,AMI诊断的新标准,心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高 伴下列情况之一者： 心肌缺血症状 心电图新出现病理性Q波 心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）,急性心肌梗死诊断的1+1模式,新标准ECG只是作为心肌缺血证据之一，心电图只能拟诊急性心肌梗死，而与原WHO的标准明显不同。 仅凭ECG改变不能确诊急性心肌梗死的发生。 一枝独秀,心肌
2、肌钙蛋白的不足,1、时间窗问题 肌钙蛋白在心肌损伤后3-12小时升高，大大晚于心电图ST改变时间。 2、实验室技术问题 低浓度范围时检测结果不可靠 3、慢性肾功能不全干扰 慢性肾功能不全时对肌钙蛋白降解产物清除减少。,心电图对心肌梗塞的诊断 仍有着重要意义,指南中明确提出心电图是决定治疗策略的关键，是唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术； 是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具； ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息； ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息。同时强调了AMI新的治疗方法更突出ECG解释技能的重要性。,由于冠状动脉造影和肌钙蛋白的普及， 使得急性心肌梗死诊断更精确，可
3、以检测到更小的心肌坏死病灶。也极大地提高了临床心电图诊断急性心肌梗死的水平。推动了心电图诊断技术的发展。,冠脉成形术及溶栓术的广泛开展 对心电图诊断又提出了新的要求,在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断 对梗死相关冠脉的确定 再梗死的诊断和鉴别 再灌注的诊断标准 左束枝阻滞时心梗的诊断等 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容,心肌梗死的心电图基本表现,1, 心肌缺血： 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V30.2mv，在其它导联0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置0.1mv,心肌梗死的心电图基本表现,2, 心肌坏死： V1-V3导联任何Q波
4、时限30ms; I、II、III、avL、avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波 3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断,特殊部位心肌梗塞,右室心梗,常规导联右室心梗缺乏适当地表达，单纯右室心梗少见，右冠近段闭塞至下壁心肌梗死者易合并右室心梗。以下线索提示可能存在右室心梗。1）aVR、V1ST抬高T波直立；2）下壁心梗时，ST抬高；3）下壁心梗时，右胸导联ST抬高、不下移或下移很少；4）STV2下移/STaVF上抬0.5； 5）下壁心肌梗死患者中 ,如 av L导联 ST段压低 0 . 1 mV；6）下壁心梗合并二度以上AVB或束支阻
5、滞者； 确诊条件：V3R、V4RST提高0.1mv，V3R、V4R呈QS型。,后壁梗塞的诊断,常规导联缺乏后壁心梗适当地表达 线索：V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖 目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST段抬高1mm1个导联 Wung等提出以后壁ST段抬高0.5lmm1个导联作为后壁AMI的诊断指标,胸痛3小时心电图，报告正常，30分钟后猝死，肌钙蛋白阳性。,心房梗死,心房除极波小，波mv,QRS 紧接其后，PR 间期0.12秒。心肌坏死损伤电流很难表现出来。,下壁心梗合并房扑。注意扑动波F后PR段抬高,急性前外侧壁心梗心电图。注意P波增宽，双峰，、/a
6、Vf PR段压低，心房梗死不能排除。,等位性Q波,是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。,等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断。 心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等,非典型病理性 Q波,非典型病理性 Q波 q波 此种 q波即临界性 Q波或微小 q波: 左胸前导联 q波宽度和深度均超过下一胸前导联 q波 ,如 qV3 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6; Schamroth : Q为病理性
7、 Q波 ,QavF宽度 20ms, 导联能看到 q波高度疑有下壁心梗,病理性 Q波形成条件,心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件 梗死的直径： 梗死直径在3cm以上。若2-3cm之间，累及左室的10左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波 梗死的厚度：梗死厚度需50，。若50，一般不产生Q波仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等 梗死的部位：梗死区还必须是在QRS起始40ms部位才会引起典型的Q波， 约10的梗死发生在基底部该部位的去极化是在QRS波最后40ms处故仅引起QRS终末40ms部分的改变,1、小Q波,当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q
8、波，仅引起小Q波 小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出现q波,2、R波丢失及或S波加大 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1、V1V4。导联R波递增顺序改变 2、两个连续的胸前导联R波振幅相差50 3 、动态观察同一导联R波进行性丢失,3、QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波 位于QRS波前40ms的梗死，如面积不够大，则可形成QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波亦不形成典型的病理性Q波,梗死部位对Q
9、RS波的影响,波,波切迹,波丢失,深波,4、进展性Q波,进展性Q波 是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激,5、QRS波群起始部的切迹、顿挫,QRS波群起始部的切迹、顿挫 Selvester等提出在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关,QRS波群起始部的切迹、顿挫,0.05mV负向波,一、依据ST改变,确定ST抬高AMI(STEMI)相关冠脉,左前降支病变,左前降支闭塞导致左室前间壁与前壁坏死。 心电图表现V1V3（前间壁）或/和 V4V5（前壁）出现特征改变。
10、若累及前降支近段，、aVL、V 6同时出现特征改变，伴ST ,前降支近段闭塞 V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞,心绞痛发作时心电图改变,左主干病变心肌梗塞,当病人表现为急性前壁心肌梗死时，多数是由左前降支病变引起，少数由左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病变部位在左主干： 直接证据 a) 合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）； b) 合并心房梗死（PTa段的改变）； c) 合并下壁导线ST段抬高时，STIISTIII，或STIII-STII0.05mV，且STaVRSTV1； b) 右胸前导联ST段抬高不明显 0.05
11、mV。,间接证据 a) 伴随aVR导联ST段抬高0.05mV，且STaVRSTV1；,STaVR 抬高/STV1 抬高1用于判断有助于判断左主干闭塞。由于左主干闭塞在临床上引起的急性广泛前壁心肌梗死病例并不多，在有限的病例报道中，左主干闭塞引起的aVR导联的ST段抬高的发生率明显高于左前降支闭塞，分别为62.5%90.0 %和8.33%42.9%，特异性为80%，两组之间具有明显统计学差异(P0.05)。Yamaji发现, 88%左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高,b) 右胸前导联ST段抬高不明显 0.05mV。,心电图的正后壁（V7-9）与前间壁（V1-3）大致形成镜像关系。当左回旋支
12、闭塞引起正后壁、下壁心肌梗死时，V1-3导联的ST段则会出现对应性压低，其压低的幅度甚至可以超过ST段抬高的程度。 左主干闭塞时，正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高，呈现不典型的前壁心肌梗死，表现在V1-3导联ST段抬高的程度明显小于V4-6导联。而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明显的部位是V3、V2导联。,ST III ST II 及ST I, avl 1 mm V1 - ST右冠近端阻塞+右室梗塞,ST，aVF-下壁心梗， ST III ST II ，STV1,V2提示右冠远端病变。,下壁AMI-左廻旋支闭塞,左廻旋支闭塞时, ST向量指向左 (II)， ST II
13、ST III ，ST I, aVL 1 mm 左回旋支闭塞,引起侧壁心肌损伤, aVL导联ST段抬高， V1 ,V2 ST提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞。,下壁心梗， ST ST，提示回旋支病变。 STaVL无偏移或， STV1-V3提示回旋支近段病变,ST不大于ST， STaVL为等电位线或,二、LBBB合并心梗的诊断,LBBB ：QRS时间0.12秒 V5V6呈R型，其前无q波，V1V2呈QS或rS型,左束支阻滞时心梗的表现是 ST段随QRS矢量的同向变化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mm 极不一致的ST偏移： 亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞 ST段异向性：
14、 指与QRS主波方向相反的上抬5 mm。,通过原发和继发ST_t改变判断 1 ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 1mm 。 2 V1、 V2或 V3导联 ST段下移 1 mm (3分 )。 3 ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 5 mm。,此心电图导联同向性上抬 1 mm,V2、 V3导联 ST段下移 1 mm, 导联和 avF导联 ST段异向性上抬5 mm。,发生可扭曲的心电图表现，增加诊断难度。以下提示： ）右胸导联新出现r波或原有r波振幅增高； 2）左胸导联宽大R波前有起始q 波；或呈Rs型，3）V4呈rS型，S波浅宽 4）V4-V6呈qR或QS I、 a
15、v L、 V5和 V6导联 R波的升支有切迹,LBBB合并前壁AMI,女、75岁、冠心病。09-3-25 心电图 报告：窦性心律，LBBB，ST-T继发改变,Osborn（J）波,J 波是指位于QRS波与ST段最早部位之间的一个十分缓慢的波，Osborn波是其另一名称，近年来越来越多的学者将此波称为Osborn波，其基础是细胞内Ca+积聚过多。J波综合征是指具有 J 波心电图特征的临床综合征， 近年的研究表明 J波综合征应包括 B r u g a d a综合征、 特发性心室颤动和早期复极综合征以及新近报道的急性冠状动脉( 简称冠脉) 综合征急性缺血期.,J波在心电图是 J点抬高振幅大于0.1mV，时限大于2 0 m s ，且与抬高的s T段融为一体， 形态呈圆顶状、 驼峰状的心电图波。,急性前侧壁MI：I 、 a V L 、 V V 可见正相 J波 ； I 、 a V L 、 V6 为 0 1 5 0 3 5 mV， V 4 、 V 5 为 0 7 0 0 8 0 m V， V 4 导联 J波高于 R 波,男、80岁，胸痛2小时，心电图A。 图B 50分钟后,急性心肌梗死超急期形成 J 波动态演变,A胸痛 2h,J点抬高， J波 形成， 与抬高的 s T段融为 一体， 抬商达 1 5 m V， 呈弓背向
