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1、关于开展新型农村合作医疗工作情况调研报告为了解我市开展新型农村合作医疗的基本情况，保障我市医疗卫生事业健康有序发展。根据省人大常委会关于对新型农村合作医疗开展情况和发展社区卫生服务情况进行调研的通知精神和市人大常委会 2007 年工作要点的安排，经主任会议的决定，由市人大常委会副主任谢晋锯、秘书长陈坚以及文昌市人大侨务教科文卫工委成员组成调研小组，于 6 月 11-15 日到市卫生局、市农村合作医疗办、市人民医院、市中医院、市庆龄妇幼保健院，会文、潭牛、重兴镇等单位开展调研活动。通过调研，了解到我市新农医的现状和成效、研究分析存在的问题和困难，同时提出今后发展的意见和建议。一、 现状和成效1、
2、农村居民总数，参合人数，参合比例。我市总人口约 56 万，其中农业人口约 40 万。自 2006 年 7 月 1日我市新农医开展以来，市委市政府把推行新农合制度作为建设社会主义新农村的重要内容来抓，制定了文昌市新型农村合作医疗管理办法，在加强宣传发动和征收筹资工作的同时，财政安排了专项资金，确保新农医工作的顺利开展。目前，新农医制度覆盖全市，参合农民达 38.163 万人，占实有农业人口的 95%，比全省平均参合率 86.5%高出 8.5 个百分点，实现基本覆盖的目标比国家预定的时间提前了二年，比省预定的时间提前了一年。2、年门诊、住院就医人数，医、药费用总数，较高费用人数，平均费用情况，列入
3、报销范围的药品品种数量和管理、使用情况。我们了解到，我市开展新农医工作近一年来，取得了明显的成效，农民“看病难、看病贵” 的社会问题得到有效缓解，达到 “群众得实惠、政府得民心、卫生得发展”的三赢局面。2006 年 7 月 1 日我市新农合工作正式启动，截止 2007 年 5 月31 日，全市获得医疗费用报销补偿的参合农民共计 15890 人次(占参合农民 4.19%)，共获得报销补偿 1041.14 万元; 其中住院报销 11715人次( 住院率 3.07%)，医药费用总数 3219.55 万元，共获得报销补偿1026.6 万元，占住院总费用的 31.82%，住院人均报销 876 元;门诊报
4、销 4175 人次，共报销 14.57 万元。镇卫生院、市级医院、市外医院的住院报销医疗费用分别为 185.8 万元、359.7 万元、477.8 万元。一次住院获得报销补偿达到 5000 元以上的有 343 人次，报销达到年封顶线(15000 元) 的有 33 人。我市参合农民的人均住院报销费用与住院费用报销比例达到较高水平。对于列入报销范围的药品品种问题，2006 年 9 月起，我市按省卫生厅要求，将省人劳保厅制订的海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录作为参合农民的报销药品目录，使参合农民可享受的报销药品与单位职工基本一致，有效提高了参合农民受益水平。3、补偿起付线、补偿比例、封顶线、特殊
5、检查治疗项目和特殊材料补偿情况。为让参合农民真正得到实惠，市政府制订了较为优惠的报销政策，具体报销标准如下：(1)门诊不设起付线和报销比例，直接从参合农民家庭帐户中支付，不足部分由参合农民现金支付。(2)住院报销起付线及比例：镇卫生院：起付线 100 元，报销比例 60%;市级医院：起付线 300 元，报销比例 50%;市外三级医疗机构：起付线 600 元，报销比例 40%;居住在本市辖区外的人员在所在地非营利性医疗机构住院的报销起付线 800 元，报销比例 40% 。(3)每人每年封顶线：15000 元。4、住院分娩和重点慢性病门诊治疗补偿情况。为进一步让农民得到方便实惠，我市还制定了一些切
6、合民情的特殊报销政策，如：住院顺产分娩每产妇定额报销 300 元(计划内生育);使用中医药技术治疗的，其报销标准在相应级别就诊医疗机构的基础上提高 10 个百分点;一些住院特殊检查治疗项目，如彩超、CT、核磁共振、血液透析、超声碎石、人工心脏瓣膜置换术、介入治疗等及高值特殊医用材料，按实际发生费用的 35%报销;参合农民住院总医药费用超过起付线，但一次住院报销数额达不到该次住院总费用的 20%的，扣除起付线后，按 20%给予报销(一年内累计不得超过最高封顶线)。新农合报销手续非常简便。在市内定点医疗机构就医的参合农民，报销一律由医疗机构垫付，同时，还将一些管理规范的市外三级医院列入我市新农合垫
7、付定点医疗机构，进一步方便了参合者。5、二次补偿情况，二次补偿对象确定的原则。工作中，医疗卫生部门积极探索二次补偿机制，减少“因病致贫、因病返贫”现象。为真正体现新农合制度的大病统筹原则和互济互助精神，准备对一些参合后因患大病、重病耗费巨额医疗费用，即使已获得最高数额的报销补偿仍无法维持最低生活水准，甚至拖欠沉重债务的农民患者，经调查证实，通过合管委会议讨论，在新农合共济基金结存情况允许的条件下，进行必要的二次补偿，争取最大程度减少农民“ 因病致贫、因病返贫” 的现象。6、居民在各级医院就医费用情况和补偿情况。20062007 年度我市新农合工作共筹备资金 1946.313 万元，其中农民筹资
8、和各级财政安排新农合补助金情况如下：个人缴纳 381.63 万元,其中农民个人自付 371.73 万元,民政救助补助 9.9 万元;市级财政补助 343.467 万元(含省替我市财政支付的补助金 84.96 万元);省财政补助 457.956 万元; 中央财政补助 763.26 万元。参合农民人均统筹资金 52 元。2006 年 7 月至 2007 年 5 月新农合基金的使用情况见下表：医疗机构 基金支出额(元) 住院补偿 门诊补偿 慢性病补偿补偿人次 总费用(元) 补偿总额( 元) 补偿比例(%) 人均补偿费用(元) 补偿人次 补偿总额 (元) 补偿人次 总费用(元) 补偿总额( 元)镇级
9、1986931 4543 4175244 1858467 45 409 3575 117977 48 21439 10487市级 3629316 4555 10893080 3597410 33 789 600 27779 9 8328 4126市外 4795190 2540 17127181 4777577 28 1880 0 0.00 20 39320 17612合计 10411438 11638 32195505 10233455 32 879 4175 145756 77 69089 32226我市新农合共济基金共 1488.6 万元，已使用 1026.57 万元，平均每月使用 93.
10、32 万元，现结余 462.03 万元。从前 11 个月运行情况来看，没有出现资金透支的情况，基金的使用率达到 75.06%，比较科学合理。7、五保户、低保户、贫困户、特困残疾人数，参合人数，救助措施，救助人数，救助资金的筹措。为减轻农村特困户、五保户、重点优抚对象的经济重担，我市特别规定必须确保以上人员全部参合，及时享受医疗费用报销补偿的惠民政策，并决定由村委会将人员名单报镇民政核实统计后再上报市民政局，从农村医疗救助专项经费中代缴参合金。我市 2006 年农村特困户、五保户、重点优抚对象参合率达到 100%。8、新农合的管理办法，医疗定点服务机构管理办法，慢性病门诊管理办法、合管站工作制度
11、、处方管理制度、药品管理制度。我们了解到，为开展我市的新农合工作，市政府多次组织有关人员到省内市县观摩学习先进的工作经验。在结合兄弟市县的做法和经验的基础上，制订了文昌市推行新型农村合作医疗制度实施方案、文昌市新型农村合作医疗管理暂行办法以及市新型农村合作医疗管理委员会办公室工作制度，2007 年 5 月，制订了文昌市新型农村合作医疗管理办法并制订出医疗费用报销审批程序和报销流程，确保各项工作有条不紊地开展。我市规范慢性病门诊报销管理，减轻参合患者经济负担。对于患病病程半年以上，经二级以上定点医院鉴定的参合慢性病患者的门诊治疗费用纳入报销范围，主要病种包括：(1)晚期癌症放疗、化疗及特殊原因不
12、能手术的恶性肿瘤;(2)高血压期( 并发器官功能失代偿);(3)脑血管意外后遗症伴肢体功能障碍(三级);(4)心脏病并发心功能不全二级以上;(5)糖尿病合并严重并发症;(6) 慢性肾功能衰竭;(7)癫痫 ;(8)精神分裂症 ;(9)系统性红斑狼疮。(10)类风湿关节畸形;(11)肝硬化失代偿期;(12) 器管移植后的后续治疗 ;(13)重症肌无力等。按门诊医药费的 50%标准报销，封顶线最高为每年 1000 元。有效减轻了参合慢性病患者经济负担。自 2006 年 7 月至今，共有135 位慢性病患者办理鉴定手续，已有 77 人次报销，报销医疗费用3.22 万元。为了加强对医疗机构的监管，市卫生
13、局、合管办联合颁发了关于加强定点医疗机构服务监管和医疗费用控制工作的通知，并与各定点医疗机构签订了医疗服务协议书，要求医疗机构把握好入院指征，坚决杜绝冒名顶替、挂名住院、小病大养等违规行为。要求坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，控制自付医药费。对特殊用药实行审批制度，一些自费药、贵药在应用前必须经过患者同意。要求规范各类医疗文件的书写，为参合农民提供完备齐全的报销资料，最大程度保障参合农民权益。市卫生、物价等部门还不定期对各定点医疗机构的收费标准执行情况、药品采购渠道等方面进行督查。为确保新农合基金正常支出，防止不属于报销范围的项目进入报销，对意外受伤报销实行审批，防止一些流氓斗殴、非法
14、驾驶等违法行为造成的治疗费用进入新农合报销。9、新农合服务管理机构人员编制和到位情况，人员的学历和专业结构情况，工作经费数量和落实情况;监督机构人员的组成，工作制度，年度审计、监督情况。市政府成立了由卫生、财政、宣传、发改、民政、农业等 13 个单位负责人及参合农民代表组成市新型农村合作医疗管理委员会，由市长严正担任主任，分管卫生的副市长任常务副主任。市编委批准成立市新型农村合作医疗管理委员会办公室作为新农合的专管机构，定编人员 12 人，为副科级事业单位，挂靠市卫生局，并由市卫生局局长兼任合管办主任。市合管办现有人员 12 人，其中本科学历3 名，大专学历 6 名，中专学历 3 名;人员专业
15、结构为财务专业 3 人，医疗专业 5 人，行政管理 3 人，工勤人员 1 人。20062007 年度财政安排工作经费 10 多万元，省卫生厅、财政厅、市财政局配置了一批办公设备。目前，我市新农合实行网络化管理，对参合者的身份确认、医疗费起付线的划定、报销情况等均可以通过计算机较方便地进行查询。2006 年 10 月份开始，市合管办利用省卫生厅提供的网络平台，开展网上审核直报工作。各类报销审核工作均通过网络进行，患者的住院结算清单也可从电脑查看，大大提高了工作效率。各镇也根据工作需要分别成立了镇合管办，由镇长或分管的副镇长担任主任，并配备了专职或兼职工作人员。各村委会还设立了村合管组。机构、经费
16、的落实确保了有人办事、有钱办事，为新农合工作顺利开展打下了良好的基础。为加强资金监管和工作监督，市政府成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期或不定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。同时，坚持贯彻公示制度，市合管办不但利用互联网宣传我市新农合工作相关制度和开展情况，还每月印发至少 2 期以上的工作简报，向上级有关部门和各医疗机构通报工作情况，并开设了住院报销情况公示栏，向社会公开我市新合办资金的管理和使用情况，还进行了必要的统计和科学分析，建立资金预警机制，有效规避资金透支风险。各镇农医合管站、各定点医疗机构、各村委会也开设了公示栏，公示辖区内的参合人员报销情况。从而增加了我市新农合基金使用的真实性、准确性、透明性，发挥了社会的监督作用。10、各级财政预算安排新农合补助金总量、年人均数、年度到位时间，农村居民个人缴纳参合金数量，缴纳时间;门诊基金的管理和使用情况，住院基金的管理
