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1、运动系统慢性损伤,重庆医科大学第二临床学院骨科 程昀,运动系统范围 头颅以外的骨关节以及相关的肌肉、肌腱，血管神经等软组织,第一节 概论,1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见 2.骨、关节 肌、肌腱、韧带 慢性 筋膜、滑囊 临床症状 血管、神经 损害,3.发病过程 长期 姿势 局部产生 代偿 人体 反复 职业动作 应力 组织 持续 肥大 轻微损伤 累积 慢性损伤 增生,4.病因 1)慢性病 降低应力适应能力 退行性变 2)局部畸形 应力明显增加 3)注意力不集中 技术不熟练 应力集中 姿势不准确 疲劳,好发人群 手工业工人，运动员，杂技演员，伏案工作者以及家庭妇女等人,慢性损伤应强调预防为主
2、，防治结合。否则容易复发，导致治疗困难。,病理实质 慢性损伤性炎症,分类,1.软组织慢性损伤 包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。 2.骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。 3.软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。 4.周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。,临床特点,1) 躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史. 2）特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块 3）局部炎症不明显. 4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史. 5）部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。,治疗原则:,1)应力
3、分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节) 定时改变姿势,2)理疗、按摩 改善局部血循环 改善症状 减少粘连 3）局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙,作用 抑制损伤炎症 减少粘连 并发症： 继发感染 肢端坏死 继发神经炎 肌腱自发断裂 气胸 一过性下肢瘫痪,注意事项 1）明确诊断：排除感染、肿瘤 2）部位准确无误 3）严格无菌技术 4）按规定剂量及方法进行 类固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml,7-10d一次,3-4次为一疗程，间隔2周后可重复应用。 5)注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。,4.非
4、甾体类抗炎药 注意事项 1）短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）不能两种或以上同时使用 5）辅以解痉药和镇静剂 cox-2抑制剂 鲁南贝特 扶他林 外用,5.手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿,预防,多数慢性损伤均有可能预防其发生。 对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练； 流水线工作人员定时作工间操； 长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。 当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。,第二节 慢性软组织损伤,一 腰肌劳损,腰肌劳损为腰部肌肉及其附着
5、点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,腰部位置最低，受力最大也最集中 脊柱的稳定在于脊柱本身，肌肉只起辅助作用 肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症,病因及病理,一组肌肉劳损对应肌肉变化补偿对应补偿调节 不能维持正常功能 上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节 临床上表现为一个部位的疼痛，可随 时间而向上下或对侧发展,对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍。 系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表
6、现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。,临床表现,无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重 固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻 有单侧或双侧骶棘肌痉挛 可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史,治疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围 局部理疗、按摩 痛点封闭治疗 疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,二 棘上、棘间韧带损伤,棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤 棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织， 两者的作用是防止脊柱过度前屈 腰骶部无棘上韧带,病因及病理,长期弯腰工作；脊柱损伤不稳定是两大主要病因 韧带产生小的
7、撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化 暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛,临床表现,腰痛长期不愈，弯腰加重 损伤处棘突或肌间有压痛 有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动 棘间韧带可作超或证实,治疗,避免弯腰动作，增加修复条件 局部封闭可缓解症状 理疗有一定效果，激光有效 可试行手术治疗，效果不肯定,三 狭窄性腱鞘炎,1.腱鞘和骨形成弹性很小的骨-纤维隧道 2.环状韧带:掌指关节处最厚 3. 长期过度用力磨损， 肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿 4.四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎,手与腕部狭窄性腱鞘炎,是最常见的腱
8、鞘炎 好发 中老年妇女 轻工业工人 管弦乐演奏家,弹响指: 屈肌腱炎 弹响拇: 拇长屈肌腱 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎: 拇长展肌腱 拇短伸肌腱 病因1)手指长期快速活动 慢性劳损 2)手指长期用力活动 3)疾病: 先天肌腱异常 产后 类风性关节炎 病后虚弱无力,病理,肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性“骨纤维隧道”狭窄压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动,临 床 表 现,一、弹响指和弹响拇 1.起病缓慢 2.初时: 晨 僵 活动后消失 疼痛 3.延长: 弹响伴疼痛 严重指屈曲 不敢活动 4.频度: 中、环多、示 、拇次之,临床表现,5.自述疼痛在近节指间关节. 6.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结
9、节. 7.屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响. 8.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性,临床表现,二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 1.桡侧疼,渐重,无力 2.局限性压疼,痛性结节 3.Finkelstein Test (+)（握拳尺偏试验）,治 疗,1.制动,封闭:防止打入皮下和血管内 2.狭窄的腱鞘切除术: 3.小儿通常非手术治疗无效,四 腱鞘囊肿,病因：可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变 临床表现：女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高 包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等 治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,五 肱骨外上髁炎,伸肌总腱起
10、点处的慢性损伤性炎症：网球肘,病因及病理,，在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力 ，基本病理变化是慢性损伤性炎症,病变范围:,1)肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎 2)肱骨外髁与桡骨头之间隔 肌筋膜炎 滑膜炎 3)细小血管神经束：穿过肌腱和筋膜时被卡压，炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，,临床表现: 1.职业、工种、渐出现肘外侧痛 2症状: 握拳 加重 不能持物 伸腕 3.严重者 扭毛巾困难 细小的生活动作 扫地 梳头,4.检查: 1)三点压痛：局限性，敏锐 2)无炎症,肘关节活动可. 3)Mills征(+)（伸肌牵拉试验）,治疗:,1.限制腕活动:治、防基本原
11、则。 2封闭：强的松1ml+2%利多卡因1-2ml 3.运动员适当减量，保护带 4.手术：绝大多数非手术治疗有效。 伸总腱起点剥离松解术 卡压神经血管束切除结扎术,粘连性肩关节囊炎(肩周炎),肩周炎、凝肩 慢性损伤炎症 肩周肌肉 肌腱 关节囊 临床特点：关节内、外粘连，活动时疼痛、 功能受限,病因： 1.肩部原因 1)40岁,软组织退变,承受力下降 2)上肢外伤后固定过久: 粘连 萎缩 3)长、过、动，姿势不良 慢性致伤力，主要致发因素 4）治疗不当 急性挫伤 牵拉伤,2.肩外因素: 颈椎病 牵涉痛 长久不愈 肌痉挛 心肺胆疾病 缺血 炎性病灶 发展为粘连性肩关节炎,病理： 病变 盂肱关节周围
12、 1）肌和肌腱 两层 外层：三角 内层：岗上、下、肩胛下、小园、联合腱。 肩袖 相连 联合腱 附着 肱骨上端如袖套状 关节囊易损伤。,肱二头肌腱 骨纤维隧道 炎症好发 肱二头肌短头 喙突 炎症 肌痉挛 肩外展 后伸 2）滑囊： 三角肌下 炎症 肩峰下 喙突下 影响,3.关节囊: 松弛 易损伤 活动范围大 慢损主要表现: 增生 粗糙 产生疼痛 关节内、外粘连 功能受限 后期 滑膜粘连 疼痛消失 功能不能恢复,临床表现：,1有自限性，女男, 中老年多见 2.逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关 3.随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段。肩部活动受限。 4.严重时不能梳头、洗面和扣腰带 5
13、.夜里翻身可疼醒： 6.早期尚能指出痛点,晚其感觉来疼痛自肱骨 一动就痛，但绝不投降,临床表现,7.体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，主被动各向活动均受限 8.年龄大、病程长着，线片可见骨质疏松、或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症,鉴别诊断,1.颈椎病 要点:前臂及手的根性疼痛,定位体征. 头颈部体征多 2.肩部肿瘤: 疼痛进行性加重 固定不能缓解 X线,治疗:,1.1年可自愈,会遗留程度不等的功能障碍 2.早期: 理疗 针灸 改善症状 推拿、按摩 3.封闭 4.芬必得:0.3g Bid松弛痉挛肌肉. 5.每日活动肩关节 主动 6.治疗原发病.,第三节 骨的慢性损伤,包括
14、过度牵拉，慢性退变形成的增生、骨赘，血供障碍继发骨坏死，以及应力集中引起的疲劳骨折等。,第四节 软骨的慢性损伤,一 髌骨软骨软化症,髌骨解剖、运动、髌股关节 软骨 慢性损伤 肿胀 侵蚀 龟裂 股骨髁软骨退变 骨关节病 破裂 脱落,病因： 1.髌骨稳定 先天发育异常 后天 应力集中 慢性损伤 胫骨外旋 2.长期反复用力，增加髌股关节的磨损 3.关节滑液成分异常,临床表现: 1.青年运动员多见: 初髌骨下疼痛 反复发作 休息后 消失 晚期 疼痛多无明显缓解 不能下蹲、上、下楼 困难，无力摔倒,2.髌骨边缘压痛 1)摩擦感，疼痛 2)髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌Test(+) 3)股四肌萎缩 3.
15、X线:早:无异常 晚:骨赘，不平滑，关节间隙狭窄。 可发现部分病因（异常髌骨） 4.放射性核浓聚 可早期诊断,治疗： 1.制动1-2周,锻炼股四头肌 2.冷敷，48小时后湿热敷和理疗 3.氨基葡萄糖0.2-0.4g Bid 止痛 修复 4.醋酸泼尼松龙注射应慎用；关节内注射玻璃酸钠 5.手术治疗: 非手术无效 先天畸形,目的: 增加稳定性 刮除较小的侵蚀病灶 切除髌骨,二 胫骨结节骨软骨病,胫骨结节是髌韧带附着点。 岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死 病因：胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤,临床表现,，本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史 ，检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 ，线片显示胫骨结节增大、致密或破碎 ，治疗：岁后症状自行消失，但隆起仍在。岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛等止痛药,三 股骨头骨软骨病,本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。 骨骺的骨化中型岁出现，岁闭合，期间均可发
