《产科教学查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科教学查房（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理教学查房,-产科,护理诊断、措施,4,病史演变,3,病人基本资料,1,辅助检查,2,小结,5,LOREM IPSUM DOLOR,患者：某某 性别：女 年龄：31 床号：32 入院时间：2016-08-16 初步诊断：先兆早产、胎膜早破,一般情况,简要病史,主诉：停经7月余，下腹痛8小时，阴道流液6小时。 现病史：孕妇平素月经不规则，周期40天，末次月经2016年1月15日，预产期2016年10月22日。停经40余天测尿HCG阳性。停经40余天开始有恶心呕吐，不剧，孕3个月自行消失。孕5月余开始自觉胎动至今。孕3月余开始定期产检，无异常发现。孕妇血型“B型”。8小时前孕妇无明显诱因下出现下
2、腹痛，4-5分钟一次，持续20s，无阴道流血流液，孕妇未予重视。6小时前孕妇出现阴道流液，量少，色清，无阴道流血等不适，于当地医院就诊，建议上级医院救治，遂来我院，门诊查PH试纸示变蓝色，故拟“G2P1 孕30W+4D、LOA、先兆早产、胎膜早破、高危妊娠监督”收住入院。,婚育史：已婚，结婚年龄23岁，丈夫年龄28岁，育1-0-0-1，G2P1，育有1子 既往史：无 过敏史：无,入院查体：入院时，T 37.5。P 108 次/分，R 20次/分，BP101/60mmHg。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，情绪稳定。 NRS评分：1分。托马斯跌倒风险评分估计：0分；ADL-MBI评分：100分 压
3、疮评分：4+3+4+4+4+3=22分。 专科查体：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心145次/分，现阴道少量流液，色清，予测PH值大于7。,辅助检查,辅助检查,病情演变,护理诊断,08-16,1、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 2、有体液不足的危险：与胎膜早破有关 3、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、疼痛：与宫缩引起的疼痛有关,护理诊断,08-16,5、贫血：与铁蛋白降低有关 6、舒适度的改变：与破膜后阴道流液、臀高位有关 7、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知
4、识 8、焦虑：与担心胎儿健康等因素有关,护理措施,有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 预期目标：孕妇不发生感染 护理措施： 1.护士给予每日两次会阴护理 2.指导患者家属每日用清水清洁患者会阴，保持清洁干燥 3.放置吸水性好的会阴护理垫，勤更换 4.监测体温、血象变化及阴道分泌物，了解是否存在感染 5.遵医嘱给予头孢呋辛针（西力欣）1.5g（0.75g）bid ivgtt 护理评价：（08-18）孕妇发生感染 （08-19）孕妇生命体征平稳，感染得到控制。 （08-22）孕妇没有感染,护理措施,有体液不足的危险：与胎膜早破有关 预期目标：患者体液充足 护理措施： 1.指导
5、患者多喝水 2.抬高臀位，减少液体流出。 3.观察尿液的量、色、质，皮肤弹性及口腔粘膜的湿润度 4.遵医嘱补液予0.9%氯化钠针500ml+复方氯化钠针（林格氏）500ml qd ivgtt 护理评价：（08-16 21:30）无阴道出血 （08-17）无阴道出血 （08-18）无阴道出血,护理措施,有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 预期目标：胎儿无并发症发生 护理措施： 1、产妇绝对卧床，左侧卧位，注意抬高臀部，防止脐带脱垂造成胎儿宫内缺氧或宫内窘迫。 2、严密监测胎心率，胎动等。观察羊水性状、颜色、气味等。 3、进行阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应
6、在数分钟内结束妊娠。 4、遵医嘱予地塞米松针6mg（5mg）q12h ivgtt；6mg（5mg）q12h im。 护理评价：（08-21）孕妇胎动少,护理措施,疼痛：与宫缩引起疼痛有关 预期目标：患者疼痛 护理措施： 1、 2、 3、 4、遵医嘱予生理盐水50ml+安宝50mg iv-vp。 护理评价：（08-16 19:55）诉宫缩频繁 （21:30）宫缩偶有 （08-17 07:30）无腹痛,护理措施,贫血：与铁蛋白降低有关 预期目标：孕妇贫血消失。 护理措施： 1.给予高蛋白，高维生素，富含铁的饮食 2.注意休息，限制活动 3.食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。餐后不要即刻饮浓茶。
7、4.遵医嘱予蔗糖铁针（森铁能）200mg（100mg）st ivgtt； 蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml bid po ac；多糖铁复合物胶150mg qd po 护理评价：（08-22）患者贫血程度减轻 （08-26）患者贫血程度较前减轻,护理措施,舒适度的改变：与破膜阴道流液、臀高位有关 预期目标：孕妇舒适 护理措施： 1.向孕妇解释臀高位的意义及重要性 2.及时清洁会阴部和更换护理垫，保持清洁干燥。 护理评价：（08-25）孕妇舒适度尚可,护理措施,知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 预期目标：能复述疾病相关知识，自我保健意识强。 护理措施： 1. 向患者讲解与疾病的相关知识 （休息、营养、治疗、预防、消毒隔离等）。 2.告知用药作用及注意事项 3.告知患者如何避免加重病情的诱因。 护理评价：（08-26）患者熟悉疾病相关知识，能积极配合治疗。,护理措施,焦虑：与担心胎儿健康等因素有关 预期目标：患者情绪稳定 护理措施： 1.经常巡视病房，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 2.耐心的回答患者的问题，向病人充分解释治疾病的知识。 3.保持身心愉悦、情绪稳定有利于恢复 护理评价：（08-26）患者情绪稳定,仍存 护理问题,小结,THANK YOU,产科,
