第9版内科学课件高血压(1014)

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1、原发性高血压 (primary hypertension),厦门市第五医院心内科 饶燕彪,概述,原发性高血压（ primary hypertension）： 是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征。 高血压分为 原发性高血压原因不明，占95%以上，是多种心血管疾病的重要危险因素， 影响心、脑、肾功能。 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，不足5%。 我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日10月8日,诊断标准,SBP140mmHg 和/或 DBP90mmHg,血压水平的分类和定义,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率

2、调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,我国高血压发病差异,中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）显示，2012 年中国 18 岁居民高血压患病率为25.2%，中国高血压患病人数为2.7 亿； 患病率城

3、市高于农村，沿海高于内地，北方高于南方，农村整体趋势升高明显 男性高于女性 发病率随年龄增加而显著增高。,国内高血压特点,高盐、低钾、高同型半胱氨酸 超重及肥胖逐年上升 心血管死亡率目前占据首位，而高血压是首位危险因素,病 因,遗传因素（60%） 环境因素 饮食、精神应激 、吸烟（交感兴奋NE，氧化应激损伤NO引起的扩血管 其他因素 体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）,发病机制,神经机制 肾脏机制 激素机制(RAAS激活) 血管机制 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）,交感神经活动,大脑皮层兴奋、抑制平衡失调,交感神经活动增强,血管收缩,周围血管阻力上升,

4、血压升高,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,CO增加并 引起血流调节机制,小动脉阻力增加,高血压,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,血管重构,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,肾钠重吸收,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,RASS另外的应用 （AT2受体） 血管紧张素1-7：扩血管、抗增殖,组织局部RAAS,脑/心/肾/血管壁/肾上腺,分泌RAS,血管壁及心肌肥厚,血管平滑肌细胞和心肌细胞增生,小动脉收缩,血压升高,血管内皮细胞功能异常,血管内皮,NO/PGI2,EDCF/ET,舒张血管,收缩血管,失平

5、衡,高血压,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),病理,平均动脉血压=心排血量总外周阻力 年龄与高血压 1.年轻患者：交感激活 2.中年（30-50）：舒张压高为主，外周阻 力高 3.老年：收缩压为主，动脉硬化,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。 血管内皮功能障碍是最早期、最重要的血管损害,病 理,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞 肾脏 肾小球纤维化、萎缩； 肾小动脉硬化； 动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死 导致急性肾衰。,病 理,

6、视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿,Keith-Wagener 眼底分级法,I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV 级：视神经乳头水肿,症 状,起病缓慢，约1/5患者无症状。 常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。,体 征,血压升高 颈部或腹部血管杂音 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音,并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,实验室检查,基本项目：血尿常规、血生化、心电图 推荐项目：动态血压监测（AB

7、PM）、颈动脉彩超、心超、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度（PWV）和踝臂血压指数(ABI)。 选择项目： 肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿儿茶酚胺、动脉造影、CTA、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸检查。,中国高血压指南,三种方法评价血压水平 诊室血压 高血压的诊断标准 安静休息坐位 上臂肱动脉 非同日测量三次血压 均SBP140mmHg和（或） DBP90mmHg 自测血压 诊室血压的重要补充 动态血压监测 反映实际血压水平 血压变异 血压昼夜节律 选择及评价抗高血压药物疗效,心电图检查 左心室肥厚,评估动脉僵硬度,评估动脉

8、粥样硬化性狭窄或闭塞,PWV检查,ABI、BAI、PVR检查,左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波， 并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。 脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。,PWV的原理和正常值,baPWV正常值:1400cm/s,ABI、 PWV检测技术,ABI 0.9为诊断值 ABI 0.91-0.99为临界值 ABI 1.00-1.29为正常值,ABI的评价标准ABI=踝部收缩压/肱动脉收缩压,评估下肢动脉阻塞性病变 同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞敏感性95%，特异性100%,心血管病危险因素,高血压（13级） 男性55岁,女

9、性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl),心血管病危险因素,早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄男性55岁,女性65岁) 肥胖（BMI 28kg/m2）或腹型肥胖（腹围男性90cm，女性85cm ） 血同型半胱氨酸 10umol/L（2018指南更改为15，基于国内）,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图LVMI男性125g/m2,女性120g/m2) SV1+RV5 3.8mm RaVL+SV3 2440mms 颈动脉超声IMT

10、0.9mm或动脉粥样硬化斑块 颈股动脉PWV 12m/s ABI0.9 eGFR60ml/(min.1.73m2)或血浆肌酐浓度轻度升高(男115133mol/L，女107124mol/L ） 尿微量白蛋白（30300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐 30mg/g ）,伴随临床疾患,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭,伴随的临床疾患,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血清肌酐，男133mmol/L，女 124mmol/L . 尿蛋白（300mg/24h） 周围血管疾病 视网膜病变 出血或渗出,视盘水肿 糖尿病,高

11、血压患者心血管危险分层,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,治疗的意义,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg， 3-5年内减少 脑卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心脑血管病死亡率20%,治疗目的,通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。,治疗原则,治疗性生活方式干预 降压药治疗对象 血压控制目标值 多重心血管危险因素协同控制,治疗性生活方式干预,减轻体重:BMI24kg/m2

12、 减少钠盐摄入：6g/d 补充钾盐： 减少脂肪摄入： 戒烟限酒 ： 增加运动 ： 减轻精神压力，保持心态平衡 补充叶酸,降压药治疗对象,高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或有靶器官损害或并发症 血压持续升高6月，改善生活方式后未获得有效控制者 高危和极高危患者,血压控制目标值,140mmHg/90mmHg 合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、或病情稳定的冠心病130mmHg/80mmHg 老年收缩期高血压SBP140150/90mmHg,降压药物应用基本原则,小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化,常用降压药物,利尿剂 受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受

13、体阻滞剂 ARB,利尿剂,机制：利钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 适用：轻、中度高血压，增强其他降压药疗效 噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代 谢，推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂：高血钾，不宜与ACEI/ARB合用， 肾功能不全者禁用 袢利尿剂：主要用于肾功能不全,常用利尿剂,氢氯噻嗪 12.5mg qdbid po 吲达帕胺 1.252.5mg qd po 阿米洛利 510mg qd po 呋塞米 20mg40mg qdbid po,受体拮抗剂,机制：抑制RAAS，抑制心肌收缩力，减慢心率 分类：选择性（1）、非选择性（1与2

14、）、 兼有受体阻滞 适用：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年 患者或合并心绞痛和慢性心衰患者 不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、 支气管哮喘,常用受体拮抗剂,美托洛尔 2550mg bid po 比索洛尔 510mg qd po 卡维地洛 12.525mg qd-bid po,钙通道阻滞剂,机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降 分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响 不良反应：反射性交感神经活性增强，引起心率增快、 面部潮红、头痛、

15、下肢水肿 非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,常用钙通道阻滞剂 CCB,维拉帕米缓释片 240mg qd 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,机制：抑制ACE，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低 起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效迅速、作用增强 适用：伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低或 糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 禁用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者 慎用：血肌酐超过3mg/dl,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,血管紧张素转换酶抑制剂,常用ACEI,卡托普利 12.550 mg qd-tid po 依那普利 1020 mg bid po 贝那普利 1020 mg qd po 赖诺普利 1020 mg qd po,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,氯沙坦 50100mg qd po 缬沙坦