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1、中国急性胰腺诊治指南 （2013 上海）,2013-08 消化科,一、概述,1、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症性反应为主要特征，伴或补伴其他器官功能改变的疾病。 2、诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。,二、AP的诊断流程图： 中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶测定 增高 正常 动态测定增高 急性胰腺炎初步建立 血液生物化学、超声
2、评分系统评估、增强CT 病因诊断 MAP MSAP SAP （MAP轻度AP，MASP中度AP，SAP重度SAP）,3、AP处理流程,ERCP+SET 急性胰腺炎 胆源性 胆囊切除术 评估疾病严重 MAP 支持治疗 胆源性 早期ERCP+EST SAP/MSAP SAP 维护脏器功能 MASP 动态增强CT 无坏死 胰腺组织坏死 治疗改善 感染 CT/超声内镜引导下穿刺引流 无感染 外科手术,1、发病初期的处理,主要是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血、粪便隐血、肝肾功能、血气分析、血糖、血钙测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音
3、改变。记录24h尿量和出入量变化。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力回复或部分恢复时可考虑进食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为进食的必要条件。,2、脏器功能的维护,1）早期液体复苏。一经诊断为AP应立即进行开始控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。 2）针对急性肺损伤及呼吸功能衰竭的治疗。SAP发
4、生急性非损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。 3）针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法的指征是办急性肾功能衰竭，或尿量0.5mg/Kg。早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SISR伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过。和持续性血浆滤过吸附2种模式。,4）其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物，弥
5、散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还应特别注意维持肠道功能，因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,3、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还
6、可疑预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,4、营养支持,MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48小时内）实施肠内营养。肠内营养的最长用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅予肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。
7、进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,5、抗生素的应用,抗生素应用：预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌常驻菌。抗生素的应用英遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血
8、胰屏障的药物。推荐方案：1）碳青霉烯类；2）青霉素+-内酰胺酶抑制剂；3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌；4）喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,6、胆源性胰腺炎的内镜治疗,对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。胆源性SAP发病的48 72h内为行ERCP最佳时机。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切
9、除术，以防再次发生AP。,7、局部并发症的处理,大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的特征。无菌的假性囊肿及WON大多数可在自行吸收，少数直径6cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察可直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应征。有条件者可开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。,8、全身并发症的处理,发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CRRT能很好地清除血液中的炎症介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发症的SIRS，并有逐渐取代
10、腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由光谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP合并ACS者应采取积极地救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过，微创减压及开腹减压术等。,9、中医中药,单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴勺承气汤等）被临床实践证实有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。 10、手术治疗 在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺囊肿和（或）感染，应考虑手术治疗。,11、其他措施,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱（654-2）等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应用该使用益生菌治疗尚存争议。,The End,
