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1、定义（definition）,支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway）性疾病 气道高反应性（AHR，airway hyperresponsiveness） 广泛多变的可逆性的气流受限（reversible airway limitation） 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧,流行病学,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有一亿五千万哮喘病患者 我国约有二千五百万哮喘
2、病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年 约40%的患者有家族史,病因学（etiology）,遗传因素 环境因素,病因学（etiology） 遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,病因学（etiology） 环境因素,发病机制（pathogenesis）,免疫炎症机制 神经机制 气道高反应性,发病机制（pathogenesis）,环境因素,遗 传 个 体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上
3、皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气 道 炎 症,气道高反应性,环境激发因子,症 状 性 哮 喘,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,外源性变应原 易感者 B淋巴细胞产生特异性IgE （初次） +肥大细胞、嗜碱性粒细胞 外源性变应原 IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞 （再次） 脱颗粒 释放活性介质 气道平滑肌收缩 作用于炎症细胞 血管通透性增加 黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR）,发病机制（pathogenesis）-免疫炎症机制,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。 气道
4、炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质 气道炎症是AHR的病理基础,发病机制（pathogenesis）-神经机制,受体功能及第二信使(cAMPcGMP)的失衡 2肾上腺素受体(2AR)功能低下 肾上腺素能受体(AR)功能亢进 M胆碱能受体功能失调 非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正
5、常人气道的1001000倍。 AHR的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。 哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。 经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,病理学(pathology),气道内以嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。 长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑(airway remodeling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。,病理学(pathology),临床表现（Clinical Situation),病史(Medical Histo
6、ry) 症状(Symptoms) 体征(Physical Sign) 实验室检查(Laboratory Examination),临床表现（Clinical Situation)病史（Medical History),长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性 发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关 过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,临床表现（Clinical Situation)-症状(Symptoms),咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（S
7、putum Production）,临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,临床表现,变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,临床表现（Clinical Situation)-体征(Physical Sign),最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相
8、为主的哮鸣音 心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救,实验室检查（Laboratory Examination),肺功能检查 胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,有助于哮喘的诊断 结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度 客观评价药物的临床疗效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标 气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性,实验室检查（Laborator
9、y Examination)-肺功能检查,通气功能检测 发作期 呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标显著下降 第1秒用力呼气容积 (FEV1)减少 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) 减少 最大呼气中期流速 (MMEF) 减少 缓解期正常,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,呼气峰值流速 (PEF) 减少 用力肺活量（FVC）减少 残气量（RV）增加 功能残气量（FRV）增加 肺总量（TLC）增加 残气占肺总量百分比（RV/TLC%增加）,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,支气管激发试验 适用于FE
10、V1在正常预计值的70%以上的患者 在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性 通过剂量反应曲线使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量 (PD20-FEV1)或累积浓度 (PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,支气管舒张试验 (bronchial dilation test，BDT) 测定气道气流受限的可逆性 吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等 舒张试验阳性标准： FEV1较用药前增加 12%，且其绝对值增加 2OOml PEF较用药前增加60L/min或增加20%,
11、实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化。 哮喘发作时PEF下降 24小时内PEF或昼夜PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点,实验室检查（Laboratory Examination),胸部X线检查缺乏特异性改变 动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重 过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,诊断(diagnosis)-诊断的主要程序,咳 嗽 喘 息 胸 闷 呼 吸 困 难 肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,诊断(diagnosis)-诊
12、断标准,反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。,诊断(diagnosis)-诊断标准,症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下项试验阳性。 (1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。 (2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上)。 (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,诊断变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重 没有发
13、热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 呼气流量降低-特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 发作时其程度轻重不一 应对病情作出正确评估 给予及时有效的紧急治疗,哮喘急性发作严重程度的分级 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁
14、嗜睡、意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟 辅助呼吸肌活 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 动及三凹征 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率(次/分) 100次/分钟 100-120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟或脉 率变慢或不规则 奇脉(收缩 无(l0mmHg) 可有(10-25mmHg) 常有(25mmHg) 无 压下降) 使用2受体激动 80% 60%-80% 60%或100 剂后PEF预计值 L/min或作用时 或个人最佳值% 间2小时 PaO2(吸空气) 正常 60mmHg 60mmHg PaCO2 45mm
15、Hg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气) 95% 91%-95% 90% pH - - 降低 降低,诊断支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等) 治疗前(包括新发生症状的患者和既往诊断为哮喘而长期末应用药物规范治疗的患者)根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情严重程度分为4级,哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级 临床特点 间 歇 症状每周1次，短期出现，夜间哮喘症状每月2次， (第一级) FEV1 80%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20% 轻度持续 症状每周1次，但每天1次，可能影响活动和睡眠， (
