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1、第四章 外科病人营养代谢支持的护理,营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。 临床意义： 肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。 肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,一、外科病人代谢状况,（一）饥饿状态下的代谢变化特点 内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。 1、内分泌与代谢变化：机体内无食物营养利用，血糖水平降低，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多 （1）促进体内糖原分解供能，肌糖原只能被肌肉利用，肝糖原24小时内耗尽。 （2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，产
2、生氨基酸进入糖异生过程供能。初期蛋白质消耗严重，后期因脂肪分解而减少。,第一节 外科病人的代谢特点 和营养需要,（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变，成为体内大多数组织的主要能源。 2、长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。 （1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。 （2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡，免疫及多器官功能下降。
3、（3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行。 （4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。,二、外科病人的营养需求,外科患者的营养需求 1、糖 用于提供能量 2、脂肪 用于提供能量 3、蛋白质 用于维持血浆胶体渗透压、组织修复、维持免疫状态和器官功能。 4、水和电解质 维持体液平衡、参与和维持正常的代谢过程。 5、维生素 用于参与和维持正常的代谢过程。 6、微量元素 如铁、铜、锌、硒等 主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质提供氮源，必须有充足的热量才能保证蛋白质的合成，机体利用葡萄糖能力有限，不能作为单一能源供给。,（一）能量需要量 1、公式估算法 基础
4、能量消耗 男:BEE（kcal）66.475.003 * H13.75 * W6.755 * A 女:BEE（kcal）655.1 1.85 * H9.563 * W4.676 * A H:身高(cm) W:体重(kg) A:年龄(岁) 根据病人病情，BEE乘以校正系数，即得出疾病状态下的能量需要量。 2、移动式测热仪：直接测定实际能量消耗情况。,（二）营养素需要量 1、蛋白质： 基础需要量：1.0-1.5g/(kg.d),6.25g蛋白质含1g氮 热氮比：522-627kJ : 1g 外科病人营养支持时：2-3g/（kg.d） 2、脂肪,每克提供热量9kJ 基础需要量：50g 应急状态下：应
5、将40%的热量由脂肪供给，按脂肪乳剂计算：1-2g/（kg.d） 3、碳水化合物 糖,每克提供热量15.6kJ,禁食状态下每日外源性补给葡萄糖至少约100-150g，比例不能低于被供全部能量的55%。 4、其他营养成分：微量元素、维生素的复发注射液,第二节 外科营养支持病人的护理,【护理评估】 （一）健康史 胃肠功能障碍性疾病、高代谢性疾病、慢性消耗性疾病的疾病史 （二）身体状况 1、消瘦：比标准体重低15%，提升营养不良。 标准体重的80%-90%，轻度营养不良； 标准体重的60%-80%，中度营养不良； 标准体重的60%以下，重度营养不良； 2、贫血表现：严重时心力衰竭 3、水肿表现：严重
6、时胸、腹腔积液,10,4、其他测量 三头肌皮褶厚度（TSF） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 比正常值减少24%提示营养不良,11,臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -3.14 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm,（三）实验室检查,1、血清蛋白测定：血清白蛋白低于35g/L；血转铁蛋白低于2.0g/L； 2、免疫状态的测定：免疫皮肤试验显示皮肤反应低下；血淋巴细胞总数低于210*9/L。 3、氮平衡测定：24h氮平衡试验显示负氮平衡,营养不良的类型,
7、（一）消瘦型营养不良（marasmus） 为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主,表现为进行性消瘦。 （二）低蛋白营养不良（kwashiorkor） 为蛋白质缺乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿，故又称水肿型，常见于急性、重症性疾病。 （三）混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现，常见于严重疾病的后期。,（四）营养治疗与效果,1、营养支持的途径 1）肠内营养（EN）用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法，为首选途径。 2）肠外营养（PN）经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。,（四）营养治疗与效果,2、营养支
8、持方法（途径）的选择原则 1）消化道功能基本正常者，以经口摄食为主。 2）对不能进食但消化道功能良好的病人，可经管饲代替口服。 3）凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者，采用肠外营养。,（四）营养治疗与效果,2、营养支持的适应证 1）无法从胃肠道正常摄食者； 2）高代谢状态者； 3）胃肠道需要休息或吸收不良者； 4）其他特殊病例,（四）营养治疗与效果,4、肠内营养的制剂和治疗并发症 多聚体膳：主要成分为大分子聚合物，适用于胃肠功能正常者。 要素膳食：按人体所需比例或疾病所需特殊比例配置，分子量小，以蛋白质水解产物为主，适用于胃肠消化功能不全但吸收功能完整者。 并发症：胃肠道反应；误吸；
9、代谢性并发症；,（四）营养治疗与效果,5、肠外营养的制剂和治疗并发症 1）葡萄糖液：10%、25%、50% 2）脂肪乳剂：浓度10%-30% 3）复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 4）其他营养素制剂 将以上营养制剂混合，配成全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再通过静脉输注。,（四）营养治疗与效果,5、肠外营养的制剂和治疗并发症 1）葡萄糖液：10%、25%、50% 2）脂肪乳剂：浓度10%-30% 3）复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 4）
10、其他营养素制剂 将以上营养制剂混合，配成全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再通过静脉输注。,（四）营养治疗与效果,5、肠外营养的制剂和治疗并发症 并发症： 1）损伤性并发症：穿刺损伤有关，可出现气胸、血胸、液胸和空气栓塞。 2）感染性并发症：导管性脓毒血症，严重可以出现感染性休克。 3）代谢并发症：补充不足导致营养不足；输注不当引起糖代谢紊乱、低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症昏迷。,【护理问题】 1、营养失调：摄入不足或消耗过多有关 2、潜在并发症： 肠内营养常见并发症: 呕吐、误吸、腹痛、腹胀、腹泻、水电解质紊乱、血糖紊乱等； 肠外
11、营养常见并发症: 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、脓毒症、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。,【护理措施】,（一）肠内营养支持的病人护理 1、 适应症 有一定胃肠道功能且需要营养支持的患者。 2、禁忌症 肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克。 3、供给方法： 1）经口进食：流质、半流、软食、普食。 2）管饲：鼻胃管、胃造瘘管、鼻肠管、空肠造瘘管,3、配置储存方法 要素饮食无菌环境下配置，避免营养液污染、变质，当日配置，4C保存，24h内用完 4、输注方式： 小剂量、低浓度、低速度开始输注。 调节营养的温度：38-40C为宜。 控制营养液的浓度：12%
12、-25%间过渡。 滴速由40ml/h过渡到120ml/h；剂量由800ml/d过渡到2500-3000ml/d，3-4天内完成。 出现胃肠道症状应减慢滴注速度、降低浓度或停止滴注12-24 h，注意电解质失衡及高血糖及高渗性非酮症昏迷等并发症。,5、采用鼻导管管饲 选择合适体位（半坐卧位），将上半身抬高15-30度输注1h内不宜平卧；输注前先回抽胃液，确定导管位置，估计胃内残留量，每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100150 ml，应延迟或停止输注； 行气管切开的病人，注食前将气管导管的气囊充气 2-5ml；喂食1小时内尽量避免搬动病人，以免引起误吸。输注前、后，持续管饲过程中，每
13、4小时或特殊用药后，都应用30 ml温开水或生理盐水冲洗。 6、观察效果（出入量、尿量、尿比重变化、生命体征；定期测体重、血糖、尿糖、血尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等实验室检查）,（二）肠外营养支持病人的护理,1、适应症 营养不良 胃肠功能障碍：肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征 因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食； 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术； 抗肿瘤治疗期间。,2、营养途径 周围静脉营养（营养需求量少，短期即2周、全量者，常选择颈内静脉、锁骨下静脉） 3、营养液配置：无菌环境下配置，原则上现配现用。配制后若暂不输，4保存，并在24小时内输完。,4、静脉导管的护理 1）TPN导管
14、专管专用；每日用肝素盐水冲管保持通畅； 2）每隔12-24h更换输液器及输液瓶，注意做好消毒。 3）每日更换插管部位敷料，注意观察感染征象。 4）保持24小时持续点滴，防治液体中断、走空或接管脱落，避免空气栓塞。,5、滴速控制 1）首日滴速60ml/h ，次日80ml/h，第3日 100ml/h 2）开始使用较低浓度营养液，2-3天内逐渐递 加浓度。 3）胰岛素的使用：开始10gGS加胰岛素1U，后 改为15g加胰岛素1U，一周内逐渐减少，直 至不用。,6、做好监测 1）记录每天液体出入量，热量及各种营养成分 含量； 2）每6h测生命体征一次，注意有无脱水、水 肿、发热、黄疸等全身情况； 3）
15、定时监测电解质、血糖及血气分析； 4）定时监测肝肾功能； 5）定时监测营养指标变化（体重、血淋巴细胞 计数、血浆蛋白、氮平衡等）；,7、并发症的观察和预防 （1） V穿刺置管时的并发症 气胸：病人出现胸痛、呼吸困难，伤侧呼吸音减弱，X线气胸征。处理：穿刺抽气，胸腔闭式引流、给氧。 血管损伤：局部出血或血肿形成。处理：退出穿刺针，压迫止血。 胸导管损伤：见于左锁骨下V穿刺，见有清亮淋巴液渗出。处理：退出针头、拔除导管，少数需手术处理。 空气栓塞：病人呼吸困难，可致死，处理：立即左侧卧位，气管插管、给氧或人工呼吸机辅助呼吸。,（2）V置管后的并发症 导管错位：因固定不当所致，表现输液不畅，局部酸胀感，X线可显导管位置 处理：停止输液、拔管换位重置。 感染（脓毒症）：长期置管所致 处理：多观察，保持导管和营养液无菌，应用抗菌素生素。,（3）代谢性并发症 糖代谢紊乱：病人出现高血糖，甚至出现非酮性高渗性高血糖性昏迷或低血糖休克。 处理：立即前者停输葡萄糖液，输入等渗盐水加胰岛素，以降低血糖，后者立即推注葡萄糖液。 脂肪代谢紊乱：因过多输入脂肪所致。 病人出现高脂血症或脂肪超载综合症（发热、急性消化性溃疡、血小板减少、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛）。 处理：立即停止或减慢输脂肪乳剂。 （4）血栓性V炎：置管处有红肿痛热V呈条索状变硬。处理：湿热敷，更换输液部位，外搽抗凝消炎膏。,
