水电解质平衡紊乱诊断与临床处理_课件

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1、水、电解质平衡紊乱的 判定与临床处理,水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的常见的临床问题。如何正确判断患者有无水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何正确及时地处理是临床医师的重要基本功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、查体和实验室检查等资料作综合分析。,体液中的渗透压,渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 血浆中的重要电解质mEqL、mmolL、mosmolL之间的关系如下： 1mEqL=1mmolL=1mosmolL,晶体渗透压的计算方法： 血浆晶体渗透压 (mmolL) = 2 (Na + k

2、) + 葡萄糖 + 尿素氮 正常值为280310 mmolL。 胶体渗透压的计算方法： 胶体渗透压= 5.54白蛋白 (gd1) + 1.43球蛋白(gd1) 正常值为2527mmHg。17mmHg=1mmol/L 在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。,脱 水,以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性缺少。,各型脱水的病因及临床表现,高渗性脱水 水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态。此称为高渗

3、性脱水。血浆晶体渗透压大于310mmolL。因口渴较重，故又称口渴性脱水。 病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量应用利尿剂，同时摄入水不足。,根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类,轻度脱水：缺水量占体重的2%3。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加 中度脱水：缺水量占体重的46。此时表现为明显口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。 重度脱水：缺水量占体重的714。由于脑细胞脱水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神

4、经细胞失水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。 缺水占体重的15时，则引起死亡。,低渗性脱水,电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于280mmolL。这种脱水又称失盐性脱水。 病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)，起低渗性脱水。,根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类,轻度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.5g，（血钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出

5、。 中度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.60.8g（血钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。 重度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.8g以上（血钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。,等渗性脱水,水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上这是临床上最常见的一种脱水。 病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大面积烧伤。 临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗性及高渗性临床表现相结合，

6、既有口渴、尿少，又有循环功能不全。,诊 断,坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好地反映有效血容量，其正常值为812cmH2O。,治 疗,脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。 治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查而灵活应用。 补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。,液体的选择,高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面

7、纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应用0.6%或0.45氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液。,液体的选择,等渗性脱水：以补等渗溶液为主，以0.9%氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。,液体的选择,低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正低渗和

8、低钠血症，待血流动力学稳定后应用3%-5%的盐水补充。,补液的速度和途径,轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内给予。老年人、心功能不全时，补液速度 应适当减慢。,补液量的计算,纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在补充过程中一定不要用统一公式作硬性规定进行补充，要一面补充一面根据病人情况及实验检查而灵活应用。,高渗性脱水的治疗,补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法： 根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体重的2。根据体重改变计算 缺水量=健康时体重一

9、现在体重 这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经常测体重，这个方法并不实用。 根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其临床表现与缺水量之间的关系见表,临床表现与缺水量的关系,临床表现 占体重丢失水量 需补充量 口渴、尿少 23% 20-30ml/kg体重 眼下陷、血压低、烦躁、 46 40-60ml/kg体重 休克、高渗性昏迷 714 70-140ml/kg体重,根据病人血清钠的浓度计算,即降低lmmolL的血钠，每公斤体重男子需水4ml，女子需水3ml。 男子缺水量(ml)=4X公斤体重X欲降低血钠量(mmolL) 女子缺水量(ml)=3X公斤体重X欲降低血钠量(mmolL) 例如：男

10、性60kg，血清钠为155mmolL。 比正常血钠升高为155140= 15mmolL 缺水量=46015= 3600ml,根据病人血清钠的浓度计算,体内缺水量（L）=公斤体重 (测得血清钠浓度/140 -1)K “K” 男性0.6，女性0.5，瘦人0.4 例如：男性60kg，血清钠为155mmolL。 缺水量（L）=600.6(155/140 -1) =3.8L,每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量约2 500ml，最低1500ml。 当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压等，可按实测结果计算。,补液注意事项,治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿。一般血钠浓度下降速度为每小时0.5mmo

11、l/L，不超过1mmol/L；24h血钠下降不超过12mmol/L。 宜行中心静脉压监测，以12cmH2O为宜。 至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根据血钾的浓度。当尿量每小时大于30ml，而血钾又较低时，应适当补充。 若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正。,低渗性脱水的治疗,已经缺失量的估计 根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系大致如表 临 床 表 现 每公斤体重补盐量(NaCl) 每公斤体重补水量 无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少 0.5g 20-30ml 食欲不振，嗜睡，血压下降 0.6-0.8g 40-60ml 昏睡，昏迷，血压很低 0.8g 80ml,低渗性脱水补液量,根

12、据血清钠量 缺钠量=体重(kg)0.6(140测定血钠的浓度) 例如：体重60kg，血钠的测定浓度为125mmolL，其体内缺钠量的计算方法为： 缺钠量=600.6(140125)=540mmol 每升生理盐水为154mmol。 故补液量=540154=3.5L生理盐水。,补液注意事项,在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致的循环功能障碍，亦需做相应的处理。 纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开始4-6h升高速度为1-2mmol/(L.h)，待病情稳定后降为0.5-1mmol(L.h)，第一天血钠升高值不超过12mmol/L。,等渗性脱水的补

13、液量,等渗性脱水血浆渗透压基本正常，红细胞容积不发生变化，故血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。 所测血细胞比容-正常血细胞比容 正常血细胞比容 注：正常血细胞比容：男0.48,女0.42,体重（kg）200,补液量（ml）=,水中毒,根据体液的晶体渗透压各异，分为三种类型：高渗性水过多，钠过多，如输入大量高张盐水；等渗性水过多，如输入大量生理盐水,心力衰竭、肾功能衰竭引起的钠及水潴留；低渗性水过多，即水中毒。,治 疗,主要是限制水钠摄入和增加水钠排出。有明显水肿和浆膜腔积时，需同时采取措施增加组织间液的回流。循环血容量不足时必须首先予以纠正。出现神志障碍者应及时处理。,限制水钠摄

14、入,一般情况下，钠盐摄入控制在5g/d以下，入水量则少于前日出水量的500ml左右。存在严重低钠血症时，应增加钠盐补充，同时给予袢利尿剂治疗。,增加水钠排出,首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪2040mg每日一次，一般口服最大剂量为每日100mg。布美他尼口服吸收更好，可先予12mg每日一次，最大剂量为每日10mg。严重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为2040mg，必要时2h后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次最大剂量为200400mg，每日最大剂量为1g，但一般不超过400600mg，以免发生耳毒性等不良反应。单用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿

15、的作用，且尿Na+排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予20甘露醇每日250500ml。联合应用脱水剂和利尿剂，可增强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不佳时，可考虑单纯血液超滤或腹膜透析。,增加组织间液回流,血浆白蛋白显著下降(30gL)时，可适当补充白蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短(46h)，提高胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，故白蛋白的应用需慎重。 治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。,急性重症型水中毒,发病急，因有脑细胞水肿及颅内压升高，故出现精神及神经系统症状，如精神错乱、神志障碍、定向力丧失、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷。,治 疗,水中毒在急性重症型多为医源性，常见于手术后输入大量5葡萄糖所致。心脏、肾功能不全患者，如输液不当亦可发生，因此应注意预防其发生。水中毒的治疗原则是限制水的入量，尽可能想办法促使水排出。,重度水中毒的治疗,在重度水中毒时，如出现神志障碍者： 输入3-5氯化钠溶液，以每小时每公斤体重12ml的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。每输入100ml上述溶液，间隔半小时，观察病人的反应。一