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1、咯血的诊断和治疗,宝鸡市人民医院 吕天天,咯血,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。 咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可由循环系统、血液系统及全身疾病引起。 咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危机患者生命，是内科急症之一。,咯血的病因,支气管疾病 常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎等 少见：支气管静脉曲张、支气管腺瘤、支气管结石、支气管囊肿、支气管粘膜非特异性溃疡、支气管异物等,咯血的病因,咯血的病因,咯血的病因,肺部疾病 常见：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺淤血等 少见：肺梗死、肺真菌感染、肺寄生虫（肺吸虫、肺阿米巴病、肺包
2、虫病等）、肺动脉发育不全、肺隔离症、肺囊肿、肺转移肿瘤、肺含铁血黄素沉着症、肺尘埃沉着症（尘肺）等,咯血的病因,循环系统疾病 常见：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、左心衰竭、肺动脉高压等 少见：心内膜炎、先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动-静脉瘘、遗传性出血性毛细血管扩张,咯血的病因,血液系统疾病 血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等,咯血的病因,传染性疾病 流行性出血热、肺钩端螺旋体病、肺型鼠疫等 结缔组织病和风湿病 结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、血管炎、贝赫切特（Behcet）病等,咯血的病因,医源性 抗凝治疗、支气管-肺活检、
3、纤维支气管镜检查损伤、导管及手术治疗等 其他 慢性肾功能衰竭、肺出血肾炎综合症（Goodpasture）、外伤、吸入毒性气体、药物（如青霉胺引起的肺出血和肾小球肾炎）、子宫内膜异位症、替代性月经等,呼吸系统疾病,肺结核： 病史：多有结核病史 症状：低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状伴慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 体征：可有湿罗音 X线：病变多位于双上肺野,呼吸系统疾病,支气管扩张： 病史：长，反复发作 症状：咳嗽、咳脓痰、咯血 体征：杵状指，双下肺固定湿罗音 X线：双下肺病变，卷发症,呼吸系统疾病,支气管肺癌： 病史：长短不一，多见于40岁以上 症状：咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，量少，多为痰中带血
4、或血丝 体征：可阴性 X线：肺实变、结节、不张等,呼吸系统疾病,肺部感染： 病史：起病急 症状：畏寒发热、胸痛、咳嗽咳痰、咯血，量少。肺脓肿可有脓血痰及大咯血 体征：湿罗音或呼吸音减低，慢性脓肿可有杵状指 X线：肺实变及含气腔,呼吸系统疾病,慢性支气管炎： 病史：慢性病史，反复发作，冬春明显，清晨为著 症状：反复咳嗽、咳泡沫痰 体征：双肺干、湿罗音 X线：肺纹理增粗、紊乱，可有斑片影,呼吸系统疾病,其他呼吸系统疾病： 应根据临床表现及客观检查予以鉴别 如：过敏性肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺真菌病、肺寄生虫病、肺囊肿、肺沉着症以及支气管内膜结核、支气管结石、支气管异物等,循环系统疾病,二尖瓣狭窄：咳
5、血量可多可少，中青年多见，有心脏病史和心脏杂音。肺淤血时咯血少，为暗红色，肺水肿时咯大量粉红色泡沫样痰 高血压病：血压过高时，引起肺毛细血管破裂出血 先天性心脏病：肺动脉压过高时可咯血,其他少见疾病,ITP、白血病、再障、血友病 流行性出血热、肺吸虫病、钩端螺旋体病 结节性动脉周围炎、Behcet病 尿毒症、Goodpasture,咯血机制,肺脏95%血循环来自肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，向气道和支撑结构供血。 出血多来自于体循环（支气管动脉），与动脉压力有关 肺动脉出血较少，多见于左心衰，外伤、肉芽肿、肿瘤破坏肺动脉血管造成出血较少见,咯血机制,支气管肺毛细血管损伤、血管通透性增高或
6、粘膜下血管破裂出血 炎症、结核、肿瘤等侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处毛细血管，造成血管通透性增高或粘膜下血管破裂出血，量较少 病变侵及小血管引起的破溃多引起中等量出血 病变侵及小动脉、小静脉瘘或粘膜下曲张的静脉造成血管破裂，或因广泛而严重的毛细血管炎造成的血管破裂或通透性增加，多为大咯血,咯血机制,肺动静脉压力增高造成动静脉血管瘤形成，进而破裂出血 凝血因子缺陷或凝血机制障碍,咯血机制,有些疾病咯血机制不明，如Goodpasture综合症、替代性月经,预后,少量到中等量咯血多可自行终止，很少引起严重失血 大咯血在正常情况下也可保持呼吸道通畅 年老体衰者易造成窒息,诊断及鉴别诊断,确定性质,咯
7、血：咯血前多有咽痒、胸闷、咳嗽，血色鲜红，混有痰液及泡沫，咯血后数日内仍有血痰 口腔、鼻、咽出血有局部症状，鼻腔流出或吐出，体检可发现出血灶 呕血：之前多伴有上腹不适、恶心、呕吐，血色棕黑、暗红，伴有食物残渣，伴有黑便、柏油便数日,咯血量,小咯血：24小时内咯血量500ml，多见于支扩、空洞性肺结核、动脉瘤破裂 持续性痰中带血应考虑支气管肺癌,病史,幼年有麻疹、百日咳病史，反复咳嗽、咳脓痰者应除外支扩 食生蟹、海鲜应除外肺吸虫 40岁以上，大量吸烟者应除外肺癌 疫区生活史应除外流行性出血热、钩端螺旋体病 有粉尘接触史应考虑肺尘埃沉着症,年龄及性别,青壮年咯血多见于肺结核、支扩肺源性心脏病 40
8、岁以上长期大量吸烟者，应警惕肺癌 青年女性反复咯血应除外支气管内膜结核、支气管腺瘤 女性周期性咯血应考虑子宫内膜异位症,咯血的颜色、性状,鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病等 暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫样：左心衰竭肺水肿 暗红色粘稠痰：肺梗死 铁锈色：大叶性肺炎或肺吸虫 砖红色胶冻样：克雷白肺炎,伴随症状,发热 ：肺结核、支扩、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死等 胸痛：肺炎、肺梗死、肺结核、肿瘤等 呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等 脓痰：肺脓肿、支扩、空洞性肺结核并发感染 皮肤黏膜出血：血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等 黄疸：肺出血型钩端螺旋体病、
9、中毒型肺炎、肺梗死等,并发症,肺不张 吸入性肺炎 窒息,治疗,治疗原则,迅速止血 通畅呼吸道，预防窒息 维持生命体征 明确病因，治疗原发病,病因治疗,根据不同疾病，选择有效治疗,一般处理,少量咳血应休息、止咳、镇静，禁用强镇静药如：吗啡，防止抑制咳嗽反射造成的血液不能咳出而至窒息。 中到大量咯血应卧床休息，取患侧卧位，保证开放呼吸道，预防窒息 吸氧，进食易消化的温热食物，保证大便通畅 大出血时可输血 大咯血时多不用镇咳药，但影响止血治疗时可予可待因、苯丙哌林、美沙芬等,止血药,垂体后叶素（血管加压素）： 用于年轻患者，无心脑血管疾病 高血压冠心病及妊娠者禁用 副反应为恶心、胃肠不适、心悸等 用
10、法： 510U/2030ml液体静推，1520分钟 1020U/500ml葡萄糖静点,止血药,酚妥拉明： 直接扩张血管平滑肌，使血管阻力降低，肺动脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止 副反应：体位性低血压、心动过速、心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等，晕倒和乏力较少见；突然胸痛(心肌梗死)、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见，这些都可能是心、脑血管痉挛或阻塞的表现。 禁忌症：严重动脉硬化、严重肾功能不全、胃炎或胃溃疡、对本品过敏者,止血药,酚妥拉明用法 1020mg加于500ml葡萄糖液中缓慢静点 0.170.4mg/分钟 普鲁卡因 用于大咯血且不能应用垂体后叶素者 扩 张血管，降低肺循环压力
11、颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，可用异戊巴比妥或苯巴比妥解救 0.5%普鲁卡因10ml/25%葡萄糖液40ml，12次/日，过敏者禁用,止血药,肾上腺皮质激素 用于经一般治疗及血管加压素治疗无效者，对浸润性肺结核、肺炎（过敏性肺炎）所致咯血疗效好， 非特异性抗炎，稳定细胞膜，降低体内肝素水平，缩短凝血时间 强的松30mg/日，见效后减量，疗程小于2周,止血药,此外可合并应用以下12种药物 止血芳酸（氨甲苯酸）：0.6/日 酚磺乙胺（止血敏）：0.5g bid 安络血（肾上腺素）：0.1 tid 慎用于血栓形成倾向或既往血栓栓塞病史，可能出现腹泻、腹部不适、恶心、呕吐、鼻塞、胸闷、低血压、头痛、头晕。 利止血（巴曲亭）：12U bid 仅用于DIC所致出血、术后、严重肝肾功能不全、MOF,止血药,鱼精蛋白 用于凝血功能不全或肝功能不全者 50100mg/25%葡萄糖液40ml bid ，3天,其他止血治疗,局部治疗：经气管镜局部用去甲肾上腺素24mg滴入；用支气管镜放置Fogarty气囊导管阻塞出血部位止血；激光止血；凝血酶气管镜灌洗止血治疗 手术治疗,大咯血窒息的抢救,保持呼吸道通畅：清除气道内血块，吸引器吸血或用手抠出，头低足高45卧位，拍健侧背部利血液流出 气管插管或气管切开 大流量吸氧，呼吸兴奋剂 心肺复苏,
