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1、总结笔记第三篇 牙髓病和根尖周病第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点第一节 牙髓形态及组织结构牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓的特点：被无让性的牙本质包围；基质富含纤维且具有粘性；无有效的侧支血液循环。一、形态学特点：牙髓分为4层：成牙本质细胞层；无细胞层；多细胞层；中央区。二、结构特点细胞 成牙本质细胞；成纤维细胞；防御细胞；储备细胞。细胞间成分 胶原纤维；基质及组织液。第二节 牙髓的功能一、形成功能初期形成的牙本质即原发性牙本质，牙未开始行使功能。当原发性牙本质形成之后，牙髓会继续形成牙本质，即形成继发性牙本质。修复性牙本质即刺激
2、性牙本质。二、营养功能牙髓通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力。牙髓的血液来源于上、下牙槽动脉。三、感觉功能牙髓的感觉功能是产生痛觉。外周粗纤维、外周细纤维。四、防御功能修复性牙本质形成 炎症反应第三节 牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。一、体积变化随着年龄的增加，髓腔缩小，根尖孔变窄。二、结构变化随着年龄的增加，牙髓内细胞减少，牙髓纤维变性，神经、血管减少。三、功能变化随着年龄的增加，牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。第四节 根尖周组织生理学特点根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、
3、牙周膜和牙槽骨，其组织生理学特点与牙髓有着明显的不同。一、牙骨质 二、牙周膜 三、牙槽骨第十章 病因及发病机制引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要有细菌感染、物理和化学刺激以及免疫反应等，其中细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要因素。第一节 细菌因素一、致病菌：根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。二、感染途径牙本质小管 牙本质中含有大量的牙本质小管。当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就会暴露于口腔菌群，细菌就可能会侵入牙本质小管，最后感染牙髓。牙髓暴露 龋病、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接侵入牙髓。牙周途径 在牙周病时，深牙周袋中的细
4、菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。 这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。血源感染 受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。 牙髓的血源感染途径即归于引菌作用。三、致病机制荚膜、纤毛和胞外小泡 内毒素 酶 代谢产物四、宿主对细菌感染的反应炎症反应 免疫反应第二节 物理因素一、创伤：急性创伤 慢性创伤二、温度：备洞产热 充填材料和抛光产热三、电流四、激光第三节 化学因素一、充填材料 二、酸蚀剂和粘结剂 三、消毒药物第四节 免疫因素第十一章 检查和诊断方法第一节 收集病史收集病史是牙髓病和根尖周病诊断的重
5、要步骤，可通过病史了解疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。一、主诉主诉的记录应包括患病的部位，主要症状和持续时间。二、现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否作过治疗及其效果如何等。疼痛的发作方式 它主要包括自发痛和激发痛。 自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生的疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。疼痛的部位 急性根尖周炎患者能正确地指出疼痛的部位即患牙所在。 急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在，可表现为牵涉性痛的特点，如上颌患牙引起下颌牙痛。疼痛的程度 疼痛的强弱程度可因患者精神状态、疼痛经历和文化修养的差异
6、而有不同的描述。加重或减轻疼痛的因素治疗对疼痛的影响三、系统病史患病史 患病史的询问应了解以下方面：是否患有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿热、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。传染性疾病如艾滋病、乙肝或结核。用药史：对那些药物过敏其他：是否曾有过出血不止的病史，是否怀孕或是否在月经期。第二节 临床检查一、牙髓活力温度测验牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对冷、热刺激有一定的耐受阈，对2050的水一般无明显反应，1020的冷水和5060的热水很少引起疼痛，故以低于10为冷刺
7、激，高于60为热刺激。牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。操作方法冷诊法 待测牙唇(颊)面颈1/3或中1/3处热诊法 将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65左右，立即置于待测牙的唇(颊)面颈1/3或中1/3处。临床意义无反应，提示牙髓已坏死。 但在下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。疼痛
8、反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。二、牙髓活力电测验牙髓活力电测验是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。临床意义 牙髓活力电测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的。禁忌证 牙髓活力电测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。三、咬诊 咬诊主要用于检查牙隐裂。四、染色法 染色法也是用来检查牙隐裂。五、透照法 透照法有助于牙隐裂的诊断，还可用于根管口的检查。六、选择性麻醉
9、 选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。七、试验性备洞 试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。 该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑八、X线检查 X线检查应作为牙髓病和根尖周病基本的、必需的检查手段而用于每一位患者。第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节 分类一、组织病理学分类在组织病理学上，一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用如下分类：牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死与坏疽牙髓变性牙内吸收二、临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 急性
10、牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作) 慢性牙髓炎(包括残髓炎) 逆行性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化 髓石 弥漫性钙化牙内吸收三、转归牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，可有三种趋向：一是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全身健康情况良好时。二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现，或称为局限性化脓灶。三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进一步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死，以至全部牙髓均失去生活
11、能力。第三节 各型牙髓炎的临床表现和诊断要点一、可复性牙髓炎可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。【临床表现】症状 当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。检查 深龋或深牙周袋。患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感。叩诊反应同正常对照牙（-）。【诊断要点】主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。患牙对冷测的反应阈值
12、降低，表现为一过性敏感。【鉴别诊断】深龋 不可复性牙髓炎 牙本质过敏症二、不可复性牙髓炎急性牙髓炎【临床表现】症状 自发性阵发性痛 夜间痛 温度刺激加剧疼痛 疼痛不能自行定位 放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。检查 深龋或深牙周袋。探诊常可引起剧烈疼痛。温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的叩诊不适。【诊断要点】典型的疼痛症状。患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的
13、关键。【鉴别诊断】三叉神经痛 龈乳头炎 急性上颌窦炎慢性牙髓炎【临床表现】慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般可定位患牙。慢性闭锁性牙髓炎症状 无明显的自发痛。可诉及有过剧烈自发痛的病史。有长期的冷、热刺激痛病史。检查 近髓的牙体硬组织疾患。洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。温度测验迟缓或迟钝。轻度叩痛（+）或叩诊不适感（）慢性溃疡性牙髓炎症状 多无自发痛。当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。检查 查及深
14、龋洞或其他近髓的牙体损害。患牙见有大量软垢、牙石堆积。去除腐质，可见有穿髓孔。深探剧痛。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。慢性增生性牙髓炎发生条件：根尖孔粗大、穿髓孔较大。多见于青少年。症状 一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血，长期不敢用患侧咀嚼食物。检查 患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之极易出血。患牙有牙石堆积。当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。【诊断要点】可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。温度测验。叩诊。【鉴别诊断】深龋 可复性牙髓炎 干槽症残髓炎发生在经牙髓治疗后的患牙。【临床表现】症状 与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。多有咬合不适感或轻微咬合痛。检查 做过牙髓治疗 施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。【诊
