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1、伤 寒,感染性疾病科 张健,2014年5月,定 义,病原学,流行病学,发病机制与病理解剖,临床表现,并发症,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治 疗,预 防,主要内容,肝脾肿大,白细胞 减少,相对缓脉,定 义,玫瑰疹,持续发热,神经系统 中毒症状,特征,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病,沙门氏菌属，G-菌 ，有鞭毛，能运动； 有O、H 、Vi抗原； 菌体分解后可释放的内毒素。,病原学,在自然界中抵抗力很强，对阳光、热、干燥及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60水中10余分钟或煮沸可灭活。,电镜下的伤寒杆菌,沙门氏菌抗原示意图,传染源,易感人群,传播途径,粪-口途径,儿童及青壮年发病较多。病后可获持
2、久免疫。与副伤寒无交叉免疫。,患者和带菌者。患者起病后发病24周传染性最强。,流行病学,伤寒杆菌 105 28%发病 107 95%发病 胃 小肠上部 小肠壁繁殖 潜伏期 肠系膜淋巴结繁殖 经胸导管、门V入血 初期菌血症 全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结） 二次菌血症 发病 肠道淋巴组织增生 皮肤毛细血管菌栓皮疹 神经系伤寒面容，发热 坏死 第二周 心肌 耳鸣重听，缓脉 溃疡 第三周 肾 愈合 第四、五周 肝、胆（病菌胆汁内繁殖）,发病机制,病理特征,全身单核巨噬细胞系统, 以回肠 下段的孤立淋巴小结和集合淋巴小结最明显。,全身单核巨噬细胞系统的急性增生性炎,主要形成伤寒肉芽肿。,病
3、变部位,病变特征,典型伤寒的病程,典型伤寒临床分期,潜伏期： 3-60天，平均7-14日。潜伏期长短与伤寒沙门菌的感染量以及机体免疫状态有关。,恢复期,极期,初期,典型伤寒临床表现,病程第1周 缓慢起病，体温呈阶梯形上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40。,恢复期,极期,初期,典型伤寒临床表现,病程23周 高热(多为稽留热) 神经系统症状(无欲貌) 消化道症状（食欲不振） 循环系统症状(相对缓脉) 皮疹(玫瑰疹) 肝脾肿大(中毒性肝炎),伤寒玫瑰疹,伤寒玫瑰疹,伤寒体温脉搏分离示意图,恢复期,极期,初期,典型伤寒临床表现,病程34周 体温波动且逐渐下降，食欲好转，肝脾开始回
4、缩，但仍可出现肠出血、肠穿孔等并发症。,恢复期,极期,初期,典型伤寒临床表现,第5周 体温正常，食欲恢复，症状和体征消失，大约1个月左右完全恢复。,临床五大主症, 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大,轻型,暴发型,迁延型,老年伤寒,小儿伤寒,逍遥型,几种非典型伤寒,非典型临床表现,再燃：多在病程第2-3周前后，体温波动下降，但未达正常时又复上升，持续3-7日。,复发：指伤寒病后症状消失，体温已恢复到正常，数日至3周后伤寒症状再度出现。,复发与再燃,两个重要概念,并发症,肠出血 最常见的并发症 病程第23周,肠穿孔 最严重的并发症 病程第23周,其
5、他,血象,白细胞、中性粒细胞减少，嗜酸细胞减少或消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有一定意义。,细菌培养,血培养：第1-2周，阳性率最高。 骨髓培养：阳性率高，持续时间长，尤适用于抗菌药物治疗者。 粪尿培养：第3-4周，阳性率较高。,肥达反应, “O”抗体凝集效价180； “H”抗体凝集效价1160； 恢复期效价增高4倍以上。,实验室检查,估计widal reaction时的注意点：,1.正常人因平时生活的接触，血清中有“O”、“H”抗体，但效价低。 2.伤寒疫苗接种后，体内“H”抗体增加显著，“O”抗体增少；且“H”抗体维持数年，而“O”抗体很快消失；所以如果患者做“H”抗体高则诊断意义不大。,
6、3.伤寒与副伤寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各异，因此如单“O”抗体增高只能说明伤寒类疾病。其区别有预于“H”抗体。 4.如既往接种伤寒疫苗史，或既往有伤寒病史，则各种非特异感染都可引起“H”抗体回忆反应升高。但“O”不高。 5.伤寒与副伤寒的患者Vi抗体效价一般不高，但是带菌者常常有较高的水平。,诊断,临床诊断,确诊标准,发生在流行季节和地区 有典型临床表现 结合实验室及其它检查,找到伤寒杆菌 肥达反应： “O”抗体凝集效价180； “H”抗体凝集效价1160； 恢复期效价增高4倍以上。,病毒性上呼吸道感染,疟疾,钩端螺旋体病,3,急性病毒性肝炎,4,流行性斑疹伤寒,3,粟粒性结核病,
7、4,恶性组织细胞病,4,革兰阴性杆菌败血症,3,鉴别诊断,一般治疗,对症治疗,抗菌治疗,并发症治疗,慢性带菌者的治疗,治 疗,治 疗,一.基础治疗:隔离与休息; 伤寒饮食：高热量、高维生素、易消化、无渣饮食 二.对症治疗:高热、便秘、腹胀时给予对症处理，必要时可用小量的肾上腺皮质激素。 注意： 高热者不宜解热镇痛药物降温， 便秘者禁用泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新思的明。,三.抗菌治疗:首选喹诺酮类 氯霉素:小剂量长疗程或间歇疗程 TMP与SMZ联合疗法 氨苄青霉素 目前治疗伤寒的新药： 第三代头孢菌素 喹诺酮类 卓咪青霉素,治 疗,并发症的处理,肠出血 ：1.暂停食或全流少量；
8、2.绝对静卧； 3. 镇静； 4.输液补血； 5.止血。,肠穿孔： 1.禁食； 2.胃肠减压； 3.输液补血； 4.抗感染(抗伤寒,抗肠道菌入腹腔) 5.如炎症未局限,WBC,局部腹膜表现则 外科处理。,并发症的处理,预 防,控制传染源,及早隔离治疗病人，带菌者调离饮食服务业，并及早治疗。,切断传播途径,是预防本病的关键，搞好“三管一灭”（粪便、水源、饮食卫生管理，消灭苍蝇）。,保护易感人群,易感人群可进行预防接种，口服灭活菌苗Ty2la株的疫苗，保护效果可达50%-96%。,副 伤 寒,1、副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。 2、其流行病学、发病机制、病理解剖、临
9、床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。 3、临床上很难区分，确诊需肥达反应和细菌培养。,1.伤寒病人通过治疗体温恢复正常，两次血培养（一），但IgG、IgA含量仍高，考虑为带菌者。哪个器官隐藏细菌最多。 A.肝 B.脾 C.胆囊 D.肠道淋巴结 E.网状内皮系统,2. 有益调查伤寒带菌者的抗体是 A.“O”抗体 B.“H”抗体 C.“Vi”抗体 D.“O”抗体+“Vi”抗体 E.“H”抗体+“Vi”抗体,病例分析,患者，男，32岁，反复发热30日，病人持续高热10日，在当地医院就诊，曾给予氯霉素治疗，5日后热退出院，出院后病人未接受任何治疗，2周后再次出现发热，体查：体温395，肝肋下2cm，脾肋下15cm，外周血白细胞30109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，肝功能检查：ALT 200U/L，TBIL16mol/L，大便隐血实验。 1.病人最可能的诊断是什么？ 2.如确诊，需做什么检查？ 3.该病主要的治疗措施有哪些？,思 考,伤寒患者饮食方面有哪些注意事项？,为什么血培养在病程的第一周阳性率最高？,
