慢性肾脏病营养治疗策略(精)

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1、慢性肾脏病的营养治疗策略,内 容,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 CKD透析病人的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用,慢性肾脏病（CKD）非维持性透析和维持性透析（MD）治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（PEM）常见 成人MD病人PEM的发生率为1870% HD病人 10 70% CAPD病人 18 51% 热量不足比蛋白质缺乏更明显 PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一,概 述,CKD营养不良的原因（1）,食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变、食物味道差 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽

2、食物,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD营养不良的原因（2）,合并疾病致分解代谢 透析致营养/生物活性物质丢失 氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素 透析生物不相容性致蛋白质分解代谢 CKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢/食欲不振,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD营养不良的原因（3）,失血加重营养不良 胃肠道失血 经常抽血化验 透析器和管路中留有血 尿毒症继发内分泌紊乱 内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD患者营养不良的原因（4）,透析前营养不良： 营

3、养物质摄入减少 肾脏对营养素和激素代谢失调 代谢性酸中毒 反复感染,透析后营养不良： 营养素从透析液丢失 透析引起机体分解代谢增强 透析不充分 透析不良反应,CKD患者机体营养状况的改变,饮食需求改变 大多数营养成分异常,肾脏清除：水、电解质及部分微量元素 有机酸、无机酸和其他有机化合物 机体： 蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集 碳水化合物不耐受，代谢产物聚集 血脂 小肠吸收：钙、铁、叶酸、VitB12和Vit D3 等吸收,尿毒症溶质潴留 水、电解质等失衡 代谢紊乱 内分泌疾病,免疫功能受损 感染,高血容量 高血压 高脂血症,贫血、骨病 透析相关淀粉样变性,厌食 营养不良,内 容,CKD患者机

4、体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 透析病人的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用,CKD患者营养状况评估的重要性,1、影响患者的生活质量 2、影响患者并发症发生率 3、影响患者长期存活率,重视CKD患者营养状况的监测和评估,综合评估营养状态，而不是任何一种单一方法 GFR60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价 若病人的食物摄入或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗,NKF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南 指南9 NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南

5、1,CKD患者营养状况的主要评估内容,膳食调查 营养状况的体格检查 实验室检查,膳食调查：,饮食史 体重改变 进食种类和重量的改变 添加食物制剂的情况 进食过程改变,体格检查（1）：（人体测量法）,体重（BW）： 标准体重 = 身高（cm）-105 最简单有效的人体测量 身高（BH） 体重指数（BMI） BMI= 体重（BW）/身高（BH）2（kg/m2） 评估人体总脂肪的良好指标,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体格检查（2）：（人体测量法）,皮褶厚度（skinfold） 常用 肱三头肌皮褶厚度 （triceps skinfold TSF） 肩胛下皮褶厚度 （

6、subscapular skinfold） 反映人体脂肪水平的指标,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体格检查（3）：（人体测量法）,周径（circumferences） 最常用上臂围（midarm circumference MAC） 反映人体脂肪水平 上臂肌围（MAMC） MAMC（cm）= MAC-3.14TSF（cm） 较好地反映蛋白质含量的变化 判断患者营养状况好转或恶化的指标,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体检尽可能观察与营养有关的方面如： 毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及

7、神经系统的情况。,体格检查（4）：,血清白蛋白（SALb) 反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数 T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化 作为营养状况变化的后期指标 受非营养因素影响 感染或炎症、脱水或水肿、PD或尿液丢失、酸中毒等,实验室检查（1）,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南3,实验室检查（2）,血清前白蛋白（Pre-Alb) T1/2= 2天，特异性高 评价PD患者营养状况的良好指标 为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时 转铁蛋白（TF） T1/2= 9天 评价蛋白质营养状况较敏感的指标 K/DOQI指南未推荐作为MD营养评估方法,NKF-K/DOQI

8、慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南4,实验室检查（3）,SCr和肌酐指数 透析前或持续SCr和Cr指数代表每天摄入食物所含的Cr+骨骼肌Cr内生Cr尿Cr透析清除的Cr内源性的Cr降解 透析前或持续SCr10mg/dl的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗 当内源性Cr不能被大量清除时，低水平的SCr和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入和/或骨骼肌重量，伴随着死亡率,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南5,肌酐指数（%） = 24h尿Cr总量/理想体重尿Cr总量100% 理想体重尿肌酐总量=理想体重肌酐系数 肌酐系数：男性:23 女性:18 正常值范围：90110

9、% 8090% 轻度营养不良 6080% 中度营养不良 60% 重度营养不良 受肾功能影响，应结合其它指标综合评价,实验室检查（4）,血清胆固醇（SChol） 反映内脏蛋白质状况，提示蛋白质及能量摄入不足 有效反映MD病人营养状态的指标，是MHD病人死亡率的独立预测因子 血清胆固醇水平低或呈趋势标志着死亡危险度，MD患者低于正常/处于趋势应检查是否存在营养缺乏,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南6,有关氮代谢率的测定（1）,饮食蛋白摄入量 非透析患者 6.25 UUN (g/d) + 0.031 SBW(kg) PD患者 10.76 尿素氮生成率（mg/min） + 1

10、.46 HD患者 9.35G + 0.29Vt G = （CO2-Ct） Vt + Vu Cu / ）,有关氮代谢率的测定（2）：,估计实际蛋白质入量，判断氮平衡 尿素清除率（ml/min）= 尿尿素/血尿素x尿量 /1440 尿素生成率（GU）mg/min = 尿素清除率x血尿素（mg/dl） 蛋白分解率PCR = 9.35 x（GU+1.2）,饮食蛋白入量 PCR 正氮平衡 饮食蛋白入量 PCR 负氮平衡,主观综合营养评估 (Subjective Global Assessment SGA),基于病史和体格检查的主观的简单方法 具有可重复性 能有效的反映CKD患者营养状态,SGA检查项目及

11、评价表,姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号 现病史 1. 体重：平时体重 kg 过去6个月内体重减轻 kg 相当于 % 过去2周内体重：增加（ ）无改变（ ）减轻（ ） 2. 饮食：无改变（ ）改变（ ）持续 周 改变为：固体饮食摄入减少（ ）低热量流质（ ）饥饿状态（ ） 3. 胃肠道症状（持续2周以上）：无（ ） 恶心（ ）呕吐（ ）腹泻（ ）厌食（ ） 4. 活动能力：无改变（ ）能力低下（ ）持续时间_ 能走动（ ）卧床不起（ ） 5. 代谢状态：无应激（ ）低度应激（ ）中度应激（ ）高度应激（ ） 6. 体格检查（以0为正常，1、2、3为逐步增加其重度）： 皮下脂肪（肱三头肌）_

12、肌肉消瘦（股四头肌）_踝水肿_骶水肿_腹水_ 7. 其他： 总评：营养良好（ ）营养一般（ ）营养不良 （ ）,患者饮食治疗顺应性的监测 蛋白入量监测： 氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标 测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标 热量摄入监测： 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,营养治疗实施的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，

13、故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次,营养治疗实施的监测,多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等 主观综合营养评估 (SGA),慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,内 容,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 透析患者的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用,推荐用于MD病人的营养监测指标,分类 测量 测量

14、的最小频率 所有病人常规 透析前或稳定的血白蛋白% 每月 检测的营养指标 通常的透析后体重（血透）% 每月 或通常的排液后体重（PD）% 标准体重（NHANES II） 每4个月 SGA 每6个月 饮食记录 每6个月 nPNA HD病人每月，PD 病人每3-4个月 进一步参照的营养指标 透析前或稳定的血前白蛋白 需要时 皮褶厚度 需要时 臂中肌直径、周径和面积 需要时 双能X线吸收测量法 需要时 临床有用的营养指标 透析前或稳定的 （若低提示需要进行 -肌酐 需要时 更详尽的蛋白质能量 -尿素氮 需要时 营养状态的评估） -胆固醇 需要时 肌酐指数 需要时,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问

15、题的临床实践指南,透析病人蛋白质分解代谢的因素（1）,一般因素 活动减少 心力衰竭 热量摄入减少 内分泌紊乱 激素治疗 炎症 感染 败血症 代谢性酸中毒 氨基酸异常,透析病人蛋白质分解代谢的因素（2）,与血透有关的因素 丢失氨基酸 每次 913 克 丢失葡萄糖 每次 25 克（无糖透析液） 丢失蛋白质 很少 炎症刺激： 血与透析器接触 补体活化、内毒素、细胞因 子、醋酸盐,透析病人蛋白质分解代谢的因素（3）,与CAPD有关的因素 丢失氨基酸 每天 2 4 克 丢失蛋白质 每天 5 15 克 炎症刺激 颗粒、化学物质 腹膜炎、细胞因子,透析患者的营养治疗热量,MD患者热量需求量 35kcal/kg/d 60岁以下 30-35kcal/kg/d 60岁以上 HD：每日热量摄入随透析器种类/透析液Glu含量调整 PD：能量摄入量需根据腹膜转运功能调整,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南17,透析患者的营养治疗蛋白质,MD患者蛋白质需求量 HD：1.2 g/k