爱爱医资源-医学超声影像学-25-妇科疾病超声诊断-孙彤

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1、1,妇科疾病超声诊断,重庆医科大学附属第一医院 孙 彤,2,一、女性盆腔解剖,（一）女性盆腔内主要结构 前方 膀胱、尿道 中部 子宫、子宫附件、阴道 后方 直肠、乙状结肠 髂内、外血管及其分支，输尿管，盆壁肌肉等,3,4,（二）女性内生殖器官,5,6,1.子宫 uterus,呈倒置的梨形 长7-8cm 、宽4-5cm、厚2-3cm 子宫上部较宽称宫体，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为宫角，与输卵管相通 下部较窄称宫颈 宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年人为2：1。,7,宫腔呈倒三角形，在宫体与宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部，非孕时长约1cm。 宫颈内腔呈梭形，称宫颈管，其下端称宫颈外口 宫

2、颈阴道部:宫颈下端伸入阴道内的部分 宫颈阴道上部在阴道附着部以上的部分,8,宫体壁由3层组织构成： 外层 浆膜层（脏层腹膜） 中层 肌层（平滑肌及弹力纤维），内层 子宫内膜（基底层和功能层） 膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹,9,2.输卵管 fallopian tube，oviduct,为一对位于子宫两侧的细长、弯曲的管，内侧与宫角相通，外端游离呈漏斗状，开口于腹腔。长约8-14cm 。 由内向外分为4部分:间质部 、峡部、壶腹部、伞部。,10,3.卵巢 ovary,为一对扁椭圆形的性腺，约4cm3cm2cm。 位于输卵管的后下方，以卵巢系膜与阔韧带后叶相连。 表面无腹膜，由外向内为 ： 生发上皮（

3、单层立方上皮） 卵巢白膜（纤维组织） 皮质 髓质,11,皮质内有始基卵泡、致密结缔组织 髓质内无卵泡。,12,4.阴道 vagina,位于小骨盆下部中央的肌层管道（粘膜、肌层和纤维组织膜）。 上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹），后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧贴。,13,（三）内生殖器官的血管,女性内生殖器官的血液供应除两侧的卵巢动脉起自腹主动脉外，主要来自髂内动脉的分支。,14,15,子宫动脉 为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧 壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织 到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横 跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上、下两支，

4、 上支(宫体支)于阔韧带的两叶之间沿子宫侧 迂曲上行，至子宫角处又分为三支：宫底支、 输卵管支及 卵巢支。下支（宫颈-阴道支） 分布于宫颈及阴道上段。,16,宫体支沿子宫侧缘进入 肌层后的第一级分支为 弓状动脉，环绕子宫分 布，从弓状动脉发出第 二级分支朝向宫腔呈放 射状垂直分布，称放射 状动脉，由放射状动脉 再发出螺旋动脉至子宫 内膜功能层。,17,卵巢动脉 起自腹主动脉（左侧可来自左肾动 脉），在腹膜后沿腰大肌前下行至骨 盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段， 经骨盆漏斗韧带向内横行，经卵巢系 膜进入卵巢门。其末梢在宫角附近与 子宫动脉上支的卵巢支吻合。,18,静脉 盆腔静脉均与同名动脉伴行，并

5、在相 应器官及其周围形成丰富的静脉丛， 主要有子宫阴道静脉丛、膀胱阴道静 脉丛、直肠静脉丛，且互相吻合。 子宫静脉、阴道静脉汇入髂内静脉。,19,（四）盆腔肌肉,闭孔内肌 位于前外侧 提肛肌 位于后内 梨状肌 位于深部 尾骨肌,20,二、检查技术,（一）经腹部超声检查 TAS transabdominal scan transabdominal sonography 1.检查前准备 适度充盈膀胱（以能显示宫底为宜） 2.检查方法 受检者取平卧位，经下腹部直接扫查,21,纵向扫查 自腹正中线分别向左右两侧移动探头，当显示子宫最大长径纵切面时，测量子宫长径和前后径。子宫位置偏离中线纵轴切面时，探头

6、应斜向扫查。 （靶器官定位扫描 organ-specific） 横向扫查 自耻骨联合上平行移动探头连 续扫查，可观察子宫、卵巢和盆腔肿块的相互位置关系。,22,必要时可变动受检者的体位或探头加压，以了解肿块的活动度。,23,观察、测量的项目,子宫位置、大小、子宫内膜厚度，卵巢大小、形态。 病变或肿块的位置、大小、（物理）性质、形态、边界、内壁及内部结构及活动度。 病变或肿块与子宫、邻近器官的关系。 盆腹腔内有无积液。 CDFI：子宫、卵巢及病变或肿块内血流状态。,24,妇科超声检查及图像分析时，应 密切结合有关临床资料及女性生 殖系统的生理性变化特点，进行 综合分析、判断。 CDFI结果分析应

7、以二维形态学改 变为基础。,25,（二）经阴道超声检查 TVS transvaginal scan, transvaginal sonography,探头频率5-7.5MHz,26,检查方法,受检者取膀胱截石位。 将无菌乳胶套或避孕套内放入适量的耦合剂，套在阴道探头前端，然后在其表面涂以耦合剂。,27,手法：旋转、推拉、倾斜等。 转动探头对盆腔内器官和组织作 纵向、横向、多方位扫查，即可 获取不同深度的盆腔结构的多个 平面的超声图像。,28,29,30,31,扫查一般先从子宫开始，然后依次为卵巢、输卵管和子宫直肠陷窝。 (V,BL) 若经以上手法仍不能显示需扫查的器官或组织时，尚可用另一只手在

8、腹壁上轻轻推压，使其靠近探头。,32,TVS的优势和局限性,无需充盈膀胱。 适用于：子宫后位、肥胖、下腹部有疤痕或引流管、肠管充气等。 应用CDFI时，对盆腔内的血流信号的辨认和定位能力均较TAS提高。 有利于介入性超声的开展。,33,禁忌症：未婚妇女、月经期、阴道畸形、炎症。 对盆腔内较大的肿瘤、位置较高的病灶或卵巢，以及妊娠中、晚期则不能全面或良好地显示结构。,34,TVS的适应证,卵泡监测 子宫肌瘤和腺肌瘤 盆腔肿块 宫腔内病变 盆腔炎症 TVCDFI：子宫动脉、子宫肌壁内血流、卵巢内血流、病变或肿块内部及周围血流。,35,（三）经宫腔检查 TUS transuterine scan,

9、transuterine sonography,主要用于观察子宫内膜、肌层和 宫颈的较小病变。 1.检查前准备 受检者须于月经干净后数日进行，须无菌操作。,36,2.检查方法,受检者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈，扩张宫颈到7mm。 将灭菌宫腔探头缓慢地插入宫腔，缓慢地转动探头进行扫查。,37,（四）子宫、输卵管超声造影检查,sonohysterography，SHG 经阴道宫腔声学造影 TV-SHG transvaginal sonohysterography 经腹壁宫腔声学造影 TA-SHG transabdominal sonohysterography,38,1.检查前准

10、备,受检者须于月经干净后3-5天内进行，且无急性、亚急性生殖道炎症。 先行常规超声检查了解子宫和盆腔情况。,39,2.检查方法,须无菌操作： 受检者取膀胱截石位。 常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈。 将双腔球囊导管顺宫腔方向插入宫颈内口。 宫颈内口较松者，可用生理盐水适度充盈导管前端球囊。,40,在超声监测下经导管缓慢注入造影剂（灭菌生理盐水）约10ml以膨胀宫腔。 宫腔充分扩展后，即可进行扫查。,41,三、正常女性盆腔超声图像与正常测值,（一） 子宫,位于膀胱后方正中或稍偏一侧，前位或平位子宫的纵切面呈倒梨形，轮廓光滑清晰，宫体呈均匀中等、低回声。 宫腔呈线状强回声，其周围有内膜层围绕，内膜层

11、厚度、回声强弱随月经周期有所变化。 宫颈回声较宫体稍高，颈管为带状高回声。,42,子宫峡部 、 宫颈内口。 横切面宫体呈椭圆形。,43,根据宫体与宫颈的位置关系可判断子宫的倾屈程度：前倾前屈、中位、后倾后屈。,44,子宫大小： 8cm5cm3cm 。 子宫纵切面测量：长径、厚径 宫体横切面测量：横径,45,子宫内膜声像图变化,绝经后妇女子宫内膜厚度5mm。 育龄期妇女子宫内膜（厚度10mm）受卵巢雌、孕激素的作用，其声像图表现随月经周期而变化，一般分为三期： 月经期 第1-4天，为不均匀回声，有时可见宫腔内带状无回声区。,46,增殖期 第5-14天，内膜呈低回声，逐渐增厚，因腺体增生、间质水肿

12、和小动脉弯曲、管腔扩大，内膜层的低回声与基底层的高回声线，加上宫腔线高回声形成“三线征”。 分泌期 第15-28天，内膜在孕激素的作用下，逐渐转变成较肌层稍强的回声层。,47,48,49,50,（二） 输卵管,51,（三） 卵巢,位于子宫体两侧外上方，但位置多变。 卵巢最大切面呈杏仁形，中央部回声略高，周围为低回声，可见大小不等的圆形无回声区（卵泡）。 卵巢大小4cm3cm2cm，可随月经周期而变化。,52,53,（四） 血管,髂内、动静脉,54,髂外动、静脉,55,（五） CDFI显像,子宫和卵巢的血流状态可随年龄、生殖状态和月经周期而变化。,56,正常子宫血流图 中高流速高阻力型, RI

13、0.880.10, PI 1.8 0.4,57,非妊娠期 月经期、分泌晚期子宫动脉阻力较高； 分泌早、中期阻力减低； 增殖期:中间值。 绝经后 子宫动脉及其分支的血流显示率较低，呈高阻力型。 弓状动脉、放射状动脉、螺旋动脉。,58,正常卵巢血流图,卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱 相似。 卵巢血流随不同的功能时期发 生周期性改变。,59,四、图像分析方法,妇科超声检查及图像分析时，应 密切结合有关临床资料及女性生 殖系统的生理性变化特点，进行 综合分析、判断。,60,病变或肿块的位置及其与子宫的关系 CX、EM、IUD、O 病变或肿块的形态轮廓、边界 确定肿块内部结构： 肿块的物理性质 肿块内部结构

14、的细节 明确病变或肿块的大小 病变或肿块对周围脏器有无影响 有无腹腔积液 CDFI结果分析：应以二维形态学改变为基础。,61,子宫疾病超声诊断,重庆医科大学临床学院 孙 彤,62,子宫肌瘤 myoma of uterus,妇科最常见的良性肿瘤，发病 率较高。由子宫平滑肌组织增生而 成，其间有少量纤维结缔组织。 宫体肌瘤（92%） 宫颈肌瘤 （8）,63,一、分类,肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与肌壁的关系将其分为3类： 肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围 均被肌层包绕。 黏膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生 长，突出于宫腔。 浆膜下肌瘤 肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面。阔韧带肌瘤属于此类。

15、,64,二、病理,肌瘤一般为实性圆形结节，表面 光滑。肌瘤周围的子宫肌层受压形成 假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙 区域。肌瘤切面呈漩涡状或编织状结 构。,65,三.肌瘤变性:肌瘤失去其原有典型结构,玻璃样变 肌瘤部分组织被均匀的透明样物质取代。 囊性变 继发于玻璃样变，组织坏死、液化。 钙化 常发生在脂肪变后。 红色变 多见于妊娠期、产褥期。组织内出血， 肌瘤体积明显增大。 肉瘤变 即肌瘤恶变，发生率0.40.8%。多见 于年龄较大妇女。,66,四、临床表现,与肌瘤的生长部位有关 月经改变 多见于肌壁间肌瘤和粘膜 下肌瘤 。 压迫症状 尿频、排尿困难、尿潴留； 便秘。 下腹部肿块,67,五、

16、超声表现,（一）二维超声 子宫大小和形态改变 取决与于肌瘤的大小、数目和部位。 肌瘤呈低回声或中等回声 与正常肌层间常有较清晰的界限（假包 膜），后壁回声可有衰减。肌瘤内部回 声与肌瘤内纤维结缔组织的多少、有无 变性而异。 宫腔线位置偏移,68,69,70,部分突入宫腔的粘摸下肌瘤，常使宫内 膜变形及缺损。 完全突入宫腔的粘膜下肌瘤显示为宫腔或宫颈管内实性团块。 带有长蒂的粘膜下肌瘤可达宫颈外口。 浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。,71,72,子宫肌瘤变性的声像图表现,玻璃样变 hyaline degeneration 瘤内弱回声区，后方回声增强 囊性变 cystic degeneration 继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成囊腔，囊内含液体或凝固成胶冻状，显示无回声区。,73,74,脂肪变 fatty degeneration 肌瘤内出现高回声区。 钙化 calcification 肌瘤内见环状、弧形或斑点状强回声，后方回声衰减。 肉瘤变 sarcomatous