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1、ACS危险分层,北京朝阳医院心脏中心 夏昆,几个主要问题,什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。 ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？,ACS概念,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合征（No-ST segment elevation acute coronary
2、 syndrome，NSTE-ACS）。,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,血栓,造影剂充盈冠状动脉时，血栓处可见被造影剂包绕的椭圆形、条形或不规则形的低密度影象，造影剂消散后血栓处及近端仍有少量造影剂残留；,ACS的实质,血管的一系列病变功能丧失一个器官的损伤临床表现结局：死亡，致残,ACS的危险,死亡心肌死亡血管死亡血管病了 ACS危险：死亡，再次MI，,ACS危险分层意义,可以判断预后（死亡、心血管事件）
3、指导医师采取合理的治疗策略,ACS的临床分类,NSTE-ACS UAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后） NSTEMI STEMI,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS,概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。,NSTE-ACS危险分层,早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务,常用的NSTE-ACS危险分层方法,TIMI分层：早期应用，现已少用 GRACE分层：2010年ESC修订的N
4、STE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。,GRACE分层,全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globle register acute coronary events，GRACE）评分 GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高,GRACE分层,GRACE危险评分方法,预测死亡,与GRACE评分相对应的住院死亡概率,预测事件,评分与住院死亡率或MI的对应关系,GRACE评分与治疗
5、策略,治疗策略,GRACE分层的局限性,评分主要侧重于临床情况的描述 病变位置：LM，LAD 病变数量：多支和单支 病变性质： 影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一！,NSTE-ACS的TIMI危险评分,TIMI 11B试验的30天死亡率（）,STEMI危险分层,STEMI的危险度,本身就是ACS最危险的阶段： 未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例 合并心源性休克死亡率更高，接近50% 存活病人心功能不同程度受损 临床有必要找出死亡危险高的一群,增加死亡危险的因素： 高龄（70岁），DM ，HP 前壁梗死，或多部位 既往心肌梗死、
6、PCI、CABG史 心功能killip大于3级 未控制的高血压 血流动力学不稳定 （低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克） 最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率,STEMI危险分层,STEMI的TIMI危险评分,STEMI的TIMI评分与30天病死率,心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法： 心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长 左心功能不全或泵功能衰竭 心电图的改变 cTnT或cTnI明显升高 既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史 符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低,
7、STEMI危险分层,Forrester等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型,型：无心衰和休克表现，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg； 型：有肺淤血无周围灌注不足，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg； 型：无肺淤血，但有周围组织灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg； 型：兼有肺淤血和周围组织灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg。,每型病死率分别为： 型3%， 型9%， 型23%， 51%,STEMI的治疗策略,尽早获得心肌有效再灌注是最核心的策略
8、（时间，TIMI血流，Blush分级），能显著降低死亡率。 溶栓和PCI（PTCA和支架术） PCI和CABG 急诊PCI是再灌注的首选（条件）,STEMI的特殊并发症,AMI机械并发症,稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症 游离壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后15天内发生 导致心包填塞和死亡(90%) 非甾体类抗炎药、激素、后期溶 栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用,室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见,AMI机械并发症,乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 35天 发生在小中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣 反流的全收缩期杂音,AMI机械并发症,谢谢！,
