糖尿病知识讲座之二

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1、糖尿病知识讲座之二,糖 尿 病 概 论,糖尿病定义,是一种多病因的代谢疾病，其特点是慢性高血糖，伴随因INS分泌及（或）作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损害、功能障碍和衰竭。,以病因为依据的糖尿病新分类法: 1999年，WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病 (T1DM) 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 （1）自身免疫性（免疫介导糖尿病） （2） 特发性糖尿病（原因未明确）,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病） 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身

2、抗体阳性。 （2） 特发性糖尿病（原因未明确） 这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。,二、2型糖尿病(T2DM) 包括： 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗， 为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病 （一）胰岛细胞功能基因异常 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称 MODY2 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他,（二）胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.Leprecha

3、unis症 3.Rabson-mendenhall综合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 5.其他,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺创伤/胰腺切除术后 3、胰腺肿瘤 4、胰腺囊性纤维化 5、血色病 6、纤维钙化性胰腺病 7、其他,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干扰素 11、其他,(五) 内分泌疾病* (六) 感染

4、 1、先天性风疹病毒感染 2、巨细胞病毒感染 3、其他 （七）非常见型免疫介导性糖尿病 1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征） 2、抗胰岛素受体抗体阳性 3、其他,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征,1、Downs综合征 2、Klinefelters综合征 3、Rurners综合征 4、Wolgrams综合征 5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征 11、其他,四、妊娠糖尿病（GDM）

5、在妊娠期间首次发现或发病的、由糖耐量减低引起不同程度的高血糖症和糖尿病，并非糖尿病妇女合并妊娠。 怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明。 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。 大部分病例为多基因遗传病。,一、T1DM 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 （1）遗传易感性 （2）环境因素,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖

6、尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,其发生发展可分为6个阶段： 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。 第4期进行性细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。,1型糖尿病的风险预测,ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关; ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。 多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的

7、预测价值。 1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA: 两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年内为39%，5年内为68%； 三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100%。,二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,（1）更强的遗传易感性 （2）致病因素（环境因素） 1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一； 2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,临床表现,三多一少代谢紊乱综合症 许多无症状,体检发现(约2/3) 多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消

8、瘦、多食。,并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒 2 、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒,（二）慢性并发症 1、糖尿病肾病 糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 分5期： 期：高灌注期 期：毛细血管基底膜增厚 期：早期糖尿病肾病期 期：临床糖尿病肾病期 期：终末期，氮质血症期,2.糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变： 非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明 3.糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变 4.糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成； 其次是脑出血。,5、糖尿病神经病

9、变 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。 自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 6、眼的其他病变： 白内障、青光眼、黄斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,（三）感染 免疫功能低 化脓性细菌感染：多见皮肤 肺结核 真菌感染,实验室检查,一、尿糖 二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。 三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。 清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于2

10、50-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1） 血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。 2、红细胞寿命为120天 意义：反映取血前812周的平均血糖状况。 五、自身免疫反应的标志性抗体 标志： 1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,五、血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。 血浆C肽测定 C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除

11、率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,诊断标准：1999年WHO标准,典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L 或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 单独符合一条，均可作为诊断依据或标准， (每种检查必须重复一次以确诊),几点说明,1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖减损（IFG）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT

12、2hPG7.8mmol/L（140mg/dl） 3、糖耐量减低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖； 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系； 空腹指无能量摄入至少8小时； 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG； 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。,（一）1型和2型的区别 一般30岁 起病急 是 1型糖尿病 中度到重

13、度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物（GAD抗体，ICA ，IA-2）,二、鉴别诊断,（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高 肾性尿糖（肾糖阈降低） 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性。 继发性糖尿病 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他 药物引起高血糖 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。 其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等。,糖尿病的治疗,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传 教育,病情监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,一、一般治

14、疗 糖尿病基本知识教育和治疗控制要求 治疗目的： 消除糖尿病症状 纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂 防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症 保证儿童和青少年的正常生长发育 能有正常的生活质量、工作能力和寿命,二、饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,合理控制总热能：,1.热能的概念 营养素分类及产品： 营养素 来源 产热（kcal/g） 蛋白质 动植物 4 脂肪 油料、脂肪 9 碳水化合物 糖、单双多糖 4 淀粉 热能平衡 = 摄入热能 - 消耗热能,糖尿病饮食治疗的原则,2.制定合理的总热量（根据标

15、准体重和工作性质） 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,糖尿病饮食治疗的原则,3.简单估算理想体重 标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重允许范围：标准体重 10% 肥胖：体重 标准体重 20% 消瘦：体重 标准体重 20%(18%),糖尿病饮食治疗的原则,糖尿病饮食治疗的原则,饮食中的合理热量,1.主食类食品以碳水化合物为主 碳水化合物： 糖：分为单糖、双糖和糖醇 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显； 双糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。 淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强， 应做为热量的主要来源。 主食类食品提供的热能占每日总热能的5560%,糖尿病饮食治疗的原则,2.限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易