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1、高血压的诊治与再认识,王正亚 新疆医科大学第一附属医院 神经外科 2012年8月,原发性高血压,原发性高血压（ primary hypertension） 是以原因不明的动脉血压升高为主要表现的临床综合症。 高血压（hypertension）是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传，环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。 原发性高血压占高血压的95%，继发性高血压占高血压的5%。,诊断标准 高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999
2、年血压的定义和分类，见表1）,欧洲高血压指南（2003) 血压分级（mmHg),类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度
3、） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,流行病学1,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见,流行病学 2,是最常见的心血管疾病 发病率：患病率高，逐年增加。 国内：79年7.7%（400万余人） 91年11.88%（近100万人 ）广东8.99% 广东96年13%（3万余人) 是多种心血管疾病的重要危险因素 多种有关发病因素： 性别、年龄（老年青年）、地区（
4、北方南方）、职业、膳食（食盐摄入较多）、遗传、肥胖、吸烟、精神心理因素等。,高血压就在你我身边,我国高血压病患者数量已达2.5亿，每年增加300多万人 在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者,我国的发病及患病情况： 总体上升：估计目前患者超过1亿人！,地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 。 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的
5、职业发病率高； 噪声。 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收
6、缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,近年认为血管重建和内皮细胞功能受损也是高血压发病的重要机制。 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,原发性高血压发生的主要机制,精神因素 遗传因素 摄盐过多 遗传后天因素 肥胖 膜离子转运异常 肾排钠降低 高胰岛素血症 VSMC内Na+潴留 高胰岛素血症 交感兴奋性升高 细胞内Ca+升高 VEC功能紊乱 VSMC缩血管反应增强 血
7、管重建 VSMC收缩增强 PVR升高 血管内经缩小顺应性降低 血压升高,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现及并发症,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续13
8、0mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。,并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,高血压脑病（Hypertensive brain disease） 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,其他心血管病危险因素 男性55岁、女性65岁； 吸烟；血胆固醇 5.72mmo
9、l/L； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。,靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）； 脑（卒中或TIA）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变级。,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症。,表 高血
10、压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及 30。,鉴别诊断：见继发性高血压,鉴别诊断 1 慢性肾脏疾病 2 嗜络细胞瘤 3 原醛症 4 睡眠呼吸暂停综合症 5 肾血管疾病 6 库欣综合症 7 主动脉缩窄 8 药源性高血压,实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉
11、内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,诊断性评估 引起高血压的常见原因,影响预后的因素 心血管疾病的危险因素 1 收缩压和舒张压的水平（13级） 2 男性55岁 3 女性65岁 4 吸烟 5 血脂异常：TC6.1mmol/L或LDL3.3mmol/L或HDL1.0mmol/L 6 腹型肥胖：腰围男85cm女80cm 7 早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 8 C反应蛋白（CRP） 1mg/dl,靶器官损害 1 左心室肥厚（心电图，超声心动图，X线） 2 颈动脉超声IMT内膜中层厚度0.9mm或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块。 3 血清肌酐轻度升高:男15133umo
12、l/L女107124umol/L 4 微量白蛋白尿：30300mg/d白蛋白/肌酐比：男 22mg女 31mg,合并症的状况 脑血管疾病 1缺血性脑卒中 2脑出血 3短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L,外周血管疾病 视网膜病变： 出血、渗出或视乳头水肿 肾脏疾病 1 糖尿病肾病 2 肾功能受损：血清肌酐 男133mmol/L 女124mmol/L 3 蛋白尿 4 肾衰竭：血肌酐 177mmol/L,确诊为高血压 改变生活方式 未达到目标血压 初始药物治疗 无其他临床状况 合并其他临床状况 期高血压
13、：多数考虑 期高血压：多需 根据临床合并状况选择 用噻嗪类利尿剂亦可 要两种药物，一般 适当的药物，必要时可 用ACEI、ARB、受体 以利尿剂为基础 加其他药物 受体阻剂、钙拮抗剂 加用其他药物 仍未达目标血压 增加剂量或合并应另一种或两种降压药，直到达标 降压治疗的流程图,治疗目标 降低血压，使血压降至正常范围(一般至少140/90mmHg,糖尿病或肾病者130/80mmHg 防止或减少心、脑、肾并发症，降低病死率和病残率,治 疗,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,降压治疗的基本原则,根据高血压病危险度分层选择治疗方式 低度危险组以改善生活方式为主，如6 个月后无效,再予药物治疗 中度危险组改善生活方式药物治疗 高度危险组必须立即给予药物治疗 极高度危险组必须立即给予强化治疗,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。,非药物治疗 意义：所有高血压病的治疗基础 措施：低盐含盐5
