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1、早产儿安全用氧培训 -早产儿的系统管理,冯琪 北京大学第一医院儿科,定 义,早产儿（Premature infant) 胎龄37周出生的新生儿 中国：胎龄28周 发达国家：？2024周,概 述,早产儿发生率：5%15% 早产病因 母体因素：起主要作用 胎儿因素,概 述,概 述,呼吸系统 呼吸窘迫综合征（RDS） 呼吸暂停（Apnea） 慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良（BPD） 肺炎 肺出血,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS) 新生儿肺透明膜病(HMD) 由于肺表面活性物质（PS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺间质水肿，临
2、床表现为进行性加重的呼吸困难，低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。,早产儿常见问题及管理按系统分类,新生儿呼吸窘迫综合征 发病机制 早产儿肺表面活性物质缺乏导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺泡表面透明膜形成。,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿：胎龄越小，发病危险性越高。 糖尿病母亲婴儿 宫内窘迫或出生窒息新生儿 其他：双胎次出、未出现宫缩即经剖宫产出生、男孩、家族中既往有其他婴儿发病，等。,早产儿常见问题及管理按系统分类,新生儿呼吸窘迫综合征,早产儿常见问题及管理按系统分类,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征,对因治疗PS替代治疗 对症治疗 一般治疗 防治感染 呼吸支持治疗 合并症防治
3、,早产儿常见问题及管理按系统分类,呼吸暂停 定义：呼吸停止20秒或更长，多伴有青紫和心率减慢 总体发生率：23，胎龄2829周早产儿发生率达90 呼吸暂停 原发性 继发性 干预及治疗,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) Northways original definition of oxygen requirement at 28 days. （1967） Bancalari expanded Northways definition to include the need for mechanical ventilation, oxygen
4、 requirement at 28 days Shannon has suggested that the need for supplemental oxygen at 36 weeks postconceptual age may be a more accurate predictor of long-term pulmonary outcome.,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) CLD is characterized by respiratory symptoms including tachypnea, CO2 retention, need for sup
5、plemental O2, diuretics, and other respiratory therapies. Characteristic radiographic changes are evident on x-ray.,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) Northway and associates first described 4 different stages of severity. Stage I was similar to uncomplicated RDS. Stage II revealed pulmonary parenchymal opa
6、cities and a bubbly appearance to lungs. Stages III and IV, patients had areas of atelectasis, hyperinflation, bleb formation, and fibrosis.,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) Therapy targets Maintain pH at 7.20-7.40, partial pressure of carbon dioxide at 45-65 mm Hg, and partial pressure of oxygen at 50-70
7、 mm Hg. The optimal range of oxygen saturation in CLD is controversial, but maintain saturation of arterial oxygen (SaO2) at 9095%.,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) Prognosis Most neonates with CLD ultimately survive; however, these infants are at increased risk for serious infections, airway hyperreactiv
8、ity, cardiac dysfunction, and neurologic impairments.,早产儿常见问题及管理按系统分类,慢性肺疾病（CLD) Consultations Infants with CLD have multi-system involvement. Therefore, consultations should be obtained from various pediatric subspecialists. They include: cardiologist, pulmonologist, gastroenterologist, development
9、al pediatrician, ophthalmologist, neurologist, physical therapist, and nutritionist.,循环系统 低血压 动脉导管未闭（PDA）或再开放,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,动脉导管未闭（PDA） 1993年Reller等报道，生后第3天动脉导管自然关闭率在3841周、3437周、3033周、2629周分别为81、88、87和80，生后第4天则分别为100、96、100和93。,Reller MD, et al. J PediatrJ, 1993,122:S59-S62.,早产儿常见问
10、题及管理按系统分类,动脉导管未闭（PDA） Dosage of Indocin（mg/kg) Age at first dose 1st dose 2nd dose 3rd dose 7 days 0.2 0.25 0.25,早产儿常见问题及管理按系统分类,消化系统 喂养困难 坏死性小肠结肠炎（NEC） 静脉营养相关的合并症，如静脉营养相关性胆汁淤积 （PNAC） 黄疸,早产儿常见问题及管理按系统分类,喂养 Minimal enteral nutrition (MEN): small volume of feeds, 24ml/kg.d Adding feed volume Slow: sta
11、rt 20ml/kg.d, advance 15ml/kg.d to 160ml/kg.d = 10d schedule Fast: start 35ml/kg.d, advance 35ml/kg.d to 160ml/kg.d = 5d schedule,早产儿常见问题及管理按系统分类,坏死性小肠结肠炎（NEC) 以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现；腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点。 NEC与早产、喂养和各种感染性疾病高度相关，许多其他因素，如窒息、PDA、部分口服药物的应用、脐血管插管、贫血和红细胞增多症也可能导致NEC
12、。,早产儿常见问题及管理按系统分类,坏死性小肠结肠炎（NEC),静脉营养相关性胆汁淤积（PNAC) PNAC的定义主要包括：静脉营养持续14天以上；临床出现皮肤黄染、白陶土样大便，且以上症状不能用原发病解释；胆红素水平标准尚不统一，倾向为直接胆红素(DBIL)水平2651mol/L（1.53mg/dl），伴或不伴直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)的比值50%；须除外其他明确原因导致的胆汁淤积。,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,静脉营养相关性胆汁淤积（PNAC) 相关危险因素 早产，胃肠道旷置，静脉营养持续时间，热卡供给量，感染，静脉营养液的成分，胃肠道合
13、并症及接受腹部手术，其他围产期因素。,早产儿常见问题及管理按系统分类,黄疸,早产儿常见问题及管理按系统分类,泌尿系统 水、电解质、酸碱平衡紊乱 晚期代谢性酸中毒（LMA）,早产儿常见问题及管理按系统分类,晚期代谢性酸中毒（LMA) 发病与饮食中蛋白质的质和量、以及肾脏发育不完善有关。 诊断标准：pH7.30，ABE-7.0mmol/L。 防治：提倡母乳喂养，选择恰当配方奶，碳酸氢钠治疗。,早产儿常见问题及管理按系统分类,神经系统 颅内出血（ICH），尤其是脑室内出血（IVH） 脑室旁白质软化（PVL） 智力运动发育落后,早产儿常见问题及管理按系统分类,脑室内出血（IVH) I级：单纯室管膜下出
14、血，单或双侧 II级：室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大 III级：两侧脑室均有出血伴脑室扩张 IV级：脑室内出血伴脑室质血肿,早产儿常见问题及管理按系统分类,脑室旁白质软化（PVL) 早产 脑血流自主调节能力差 少突胶质细胞对缺血损伤易感,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,血液系统 各种原因导致血小板降低 早产儿贫血,早产儿贫血 原因：早产儿红细胞寿命较足月儿更短；生长迅速，血浆容量扩张导致血液稀释；红细胞生成素水平低下；医源性失血；营养因素；疾病因素。 早产儿贫血的营养因素：铁，铜，VitE，叶酸。 治疗：输血，EPO，铁剂，其他,早产儿常见问题及管理按系统分
15、类,早产儿常见问题及管理按系统分类,免疫系统 感染-产前、产时、产后,早产儿常见问题及管理按系统分类,代谢 低血糖 低血钙，佝偻病,新生儿低血糖症 标准：血糖2.2mmol/L 危险因素 表现：无症状性 症状性,早产儿常见问题及管理按系统分类,早产儿常见问题及管理按系统分类,其他 低体温，寒冷损伤综合征 早产儿视网膜病（ROP）,早产儿常见问题及管理按病程分类,家长知情同意及签署意见,入院时总体告知 病情变化随时告知 阶段性告知 告知内容应包括小儿现在诊断，治疗中存在的主要问题，已发生及可能发生的合并症及其可能产生的不良影响。积极治疗可能产生的结局，停止治疗可能带来的影响及危害。 告知内容必有
16、家长签名，准确标明时间，医师应同时签名。,对早产儿病情的评估,早产儿概况 个体化 动态评估,医师诊疗计划及病程记录 吸氧、停吸氧指征 氧疗状况，氧疗效果 相关检查结果记录及分析 针对性措施及效果、家长告知情况、下一步计划及上级医师建议，等。,病程记录,监 测,监 测,系统随访 出院时有书面交待 包括：具体随访时间、地点、人物、重点内容 门诊随访应记录 交待注意事项及再次就诊时间 存在多学科问题时请或转有关科室会诊,随 访,随 访,通常随访内容 喂养、发育（体格、神经） 运动发育评价 视听检查：临床检查，电生理检查，专科医师检查（眼底检查、 听力检查） 影像学检查：B超（心、脑），CT 专科医师会诊,挑 战,降低早产发生率 提高早产儿存活质量 问题：How small is too small?,
