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1、医院-护士的人生舞台 （案例分析）,心内三 李文清,思考,护士的优点有哪些？,问题,护士的缺点有哪些,护士的优点,优点,奉献精神强,吃苦耐劳,敬业,服从安排,纪律性强,忠于职守,执行力强,工作积极主动,护士的缺点,缺点,工作应变能力差,缺乏创新意识 科研能力,工作条理性差 缺乏自我保护意识,综合判断问 题能力欠佳,犯同样的错误,评判性思维能力欠缺,逻辑分析能力欠缺,观察问题的能力欠缺,探讨,经常参加各种培训累吗？ 达到效果了吗？,原因是什么？,事实 一个个的点 决定知识的广度,知识,联系 把一个个的点连起来的线 决定知识的深度,如果你知道事物之间的联系： 即使你只知道ABC你可以根据这三者之间
2、的逻辑得出DE甚至F 如果你不知道它们的内在逻辑： 即使你知道ABCDE,你也没办法得出F 你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系,我们一直在扩充事实，但并没有增加联系 我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络 我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的联系，因此难以被我们提取 最终结果-遗忘,服务,优质服务 微笑服务,怎样做好优质护理服务,熟悉相关的法律法规及行业标准,掌握新理论、新知识、新技能,敏锐的观察力（例）,熟练掌握分管患者的情况（七知道）,护士被停职 服务态度极差 服务意识极差 服务质量
3、极差,患者是主体 医生是总指挥 护士是支撑,一位患者给出的管理目标,服务周到的后勤人员让我有家的温暖。 送餐员能记住每个病人的脸； 医辅员带着患者预约检查很熟练； 保洁员及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹； 司梯工语言规范，动作规范； 他们早上的一个微笑、一个搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。,护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、她们能说出每个患者今天的情况，让我手术前躁动的心得到安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。 ,一位患者给出的管理目标,入院患者首次护理评估单,跌倒/坠床风险
4、评估及预防措施表(1),患者压疮评估表,心血管住院患者跌倒的原因分析,1.一般资料 2.护理评估 3.其他,一、入院患者首次护理评估单,1.一般资料,入院时间： 入院诊断： 资料来源：病人 家属 朋友 其 它 入院类型：平诊 急诊 其它 入院方式：步行 扶行 轮椅 平 车 抱入 担架 其它,2.护理评估,主诉（主要症状+时间）： 入院时生命体征：T、P、R、BP 意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 其它 心理状态：平静 焦虑 恐惧 悲哀 其它 语言表达：清楚 含糊 不流利 语 言困难 失语 其它,2.护理评估,食欲：正常 增加 下降 禁食 鼻饲 口腔粘膜: 完整 溃疡
5、红肿 义齿：无 有：固定 活动 皮肤：完整 苍白 黄染 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹 出血点 其 它 伤口：无 有详见护理记录单,2.护理评估,压疮：无 有详见护理记录单 压疮风险评估：无 有详见压疮评估表 排尿: 正常 尿失禁 尿储留 尿频 血尿 无尿 膀胱造瘘 留置尿管 其它 排便：正常 失禁 便秘 腹泻 造瘘 自理能力：自我照顾 需协助 完全依赖,2.护理评估,四肢活动：自如 无力 偏瘫 截肢 全瘫 其它 跌倒风险评估：无 有详见跌倒风险评估表 高危既往史：无 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其它,2.护理评估,过敏史：无 有 药物 吸烟：无 有 嗜酒：无 有 携带管道：无 T管 胰
6、管 胸腔闭式引流管 腹腔引流管 脑室引流管 腹腔双套管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 PICC置管 其它,3.其他,住院告知：病房环境 护士长 主 管医师 责任护士 呼 叫器的使用 住院须知 订餐安全须知 物品管 理 标本采集 陪护 探视 其它 护理级别：特级 一级 二级 三 级,3.其他,饮食：普食 低盐饮食 低脂肪饮食 低蛋白饮食 高蛋白饮食 糖尿病饮食 无渣饮食 少渣饮食 流质饮食 半流 质饮食 禁食 其它ppt入院压疮跌倒,活动的评估,活动的评估活动受限的原因,活动受限的原因,运动、神经与功能受损,运动系统结构改变,精神、心理因素,医疗、护理措施的实施 心梗、约束等,营养状态的改变,损伤
7、：肌肉、骨骼、关节的器质性 损伤,疼痛,活动对机体的影响,活动对机体的影响,对运动系统的影响,对呼吸系统的影响,对心血管系统的影响,对心理状态的影响,对消化系统的影响,对泌尿系统的影响,皮肤,活动评估的重点,活动评估的重点,活动耐力,活动受限对患者的主要影响,生活自理 能力,影响患者活动的主要因素,患者日常生活活动,评估的内容,评估的内容,骨骼肌状态,心脏功能,机体活动能力,社会心理状况,关节功能状态,活动耐力目前患病状况,患者的一般资料,入院（转科）患者首次护理评估单 压疮风险评估表 跌倒/坠床风险评估及预防措施表 专科护理评估单 疼痛护理评估表,（1）感觉 （2）潮湿度 （3）活动能力 （
8、4）控制力 （5）营养状况 （6）摩擦力和剪切力,1.压疮风险因素评估,完全丧失(1分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感 觉疼痛 严重丧失（2分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。 轻度丧失（3）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。 未受损伤（4）：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适,2.量表项目注释-（1）感觉,持久潮湿(1分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内 经常潮湿(2分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布
9、潮湿偶尔更换。 偶有潮湿(3分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。 很少潮湿(4分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。,2.量表项目注释-（2）潮湿度,卧床：限制于床上活动。 轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。 偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。 经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。,2.量表项目注释-（3）活动能力,完全不自主：在无人协助情况下。 严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自
10、改变。 轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。 未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。,2.量表项目注释-控制力,非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。 营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食 或管喂饮食的供应少于身体需要量。 营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食 或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需 营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心 ，不需额外补充饮食。,2.量表项目注释-营养状况,有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。 有潜在问题：移动时需轻微协助，大部
11、分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。 没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。,2.量表项目注释-摩擦力和剪切力,Braden计分结果判断： 评估轻度危险：15分18分 评估中度危险：13分14分 评估高度危险：10分12分 评估极度危险：小于9分,3.结果判断及评估要求,评估要求： 评分在15-18分者每周至少评估一次。 评分在13-14分者每周至少评估两次。 评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。 病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随
12、时评估。,3.结果判断及评估要求,（1）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。 （2）鼓励患者适当活动。 （3）协助患者变换体位，定时翻身。 （4）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。 （5）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。 ( 6 )保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。,4.护理措施,(7)干性皮肤使用润肤霜。 (8)受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。 (9)使用纸尿片或纸尿裤。 (10)改善机体营养状况。 （11）指导患者及家属预防压疮的知识和 技能。 （12）其它,4.护理措施,摩擦力,两层相互接触的表面 相对移动,剪切力,两层组织 相邻表面间滑行 相对移位
13、 压力+摩擦力 深层组织的坏死 早期不易被发现 口小底大的潜行伤口,入院患者首次护理评估单 压疮风险评估表 跌倒/坠床风险评估及预防措施表 专科护理评估单 疼痛护理评估表 疼痛护理记录单,1、跌倒/坠床相关因素 2、结果判断 3、评估要求 4、预防措施,三、跌倒/坠床风险评估 及预防措施表,年龄：大于75岁（2） 精神状况：昏睡或昏迷（1） 嗜睡（2） 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（3） 活动情况 ：仅能床上活动（2） 行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（4）,1.跌倒/坠床相关因素,感觉功能 ：单眼或双眼矫正视力0.3（1） 单盲或视野缺损（2） 双盲（3） 疾病因素：低血压
14、（包括体位性低血压） 眩晕症 帕金森综合症 癫痫发作 贫血 短暂性脑缺血发作（TIA） 严重营养不良 关节疾病,1.跌倒/坠床相关因素,药物因素：麻醉药物 抗组胺类药物 利尿剂 缓泻剂或导泻药物 降压药 降糖药物 抗惊 厥药物 抗抑郁药物 镇静催眠药物 跌倒史：入院前3个月内有跌倒史,1.跌倒/坠床相关因素,评估轻度危险：5分8分 评估中度危险：9分14分 评估高度危险：15分20分,2.结果判断,首次风险评估由责任护士在患者入院8小时内完成 入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估 评估无风险存在无需填写此表 患者病情发生变化时，随时评估 经评估存在危险因素应每周评估1次,3.评估要求,加
15、强巡视及时发现满足患者要求 告知患者寻求协助的方法 告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项 床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，严格交接班,4.预防措施,保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足 指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋 患者日常用物放于可及处 教会患者使用呼叫器，放于可及处 使用床档或保护性约束 告知患者安全使用便器的方法 遵医嘱留家属陪伴ppt入院压疮跌倒,4.预防措施,入院患者首次护理评估单 压疮风险评估表 跌倒/坠床风险评估及预防措施表 专科护理评估单 疼痛护理评估表 疼痛护理记录单,四、专科护理评估单,循环系统一般状况的评估 专科护理评估,郑州大学第一附属医院循环系统 入院患者首次护理评估单,郑州大学第一附属医院循环系统 入院患者首次护理评估单,心血管住院患者跌倒的原因分析 国家心血管病中心阜外医院 郝云霞等,2009-2014年共48例患者跌倒信息分析结果,全面了解患者的情况（收集信息）,评估中存 在的问题,风险评估未 做或不确切,专科评估出 的问题无计划,前后矛盾,综合判断问 题能力欠佳,评估与患
