《心内科三大无创检测技术医学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内科三大无创检测技术医学（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心内科三大无创检测技术,刘新忠,内容提要,动态血压监测2015中国专家共识 动态心电图的解读 运动平板试验的临床应用,回 顾,正常血压范围、血压波动特点 高血压的诊断标准及分级、危险分层,（双峰一谷？）,国内现状,根据2002年第四次全国营养与健康调查，我国18岁的成年人高血压患病率为18.8%，其中 60岁的老年人患病率高达49.1%。 据2014年最新数据显示：我国目前 18岁的成年人 11亿，高血压患者约2.7亿，加上正常高值血压的患者，总人数达3亿。 血压增高的患者，其发生脑卒中的风险增加56%，冠心病的风险增加44%，总的心血管病风险增加52%。,检测意义,24小时动态血压监测(AB
2、PM)可弥补随机血压（CBP）的不足。 既往ABPM主要用于鉴别白大衣、隐性及夜间高血压，近年来随着研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指数(SI)、夜昼指数(DI)、压力负荷(BPL)等指标，提供更多有价值信息，在疾病诊断、药物疗效评价、疾病预测等方面有重要价值。,历史过程,ABPM是1961年由Sokolow首先提出，认为应尽可能多测量诊所外血压，以更好了解血压情况。1962年无创半自动血压检测仪问世，但限于对血压认识水平及仪器不能自动监测夜间血压，此项技术未得到推广。 20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生，1987年该产品进入市场并普遍应用于高血压诊断与治疗。,主要指标,
3、24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值等。 既往所说的血压平稳性指标（夜间血压下降的幅度、清晨血压升高的坡度等）、血压变异性（相邻血压变化程度）、动脉硬化指数、血压与心率的关系等多项指标目前仍在研究中，没有统一的规范。 血压负荷性指标（即异常血压次数占总次数的比率）不再提倡。,监测方案,共识中明确提出：应尽可能确保监测时间24小时而且每小时都有1个以上血压读数；通常白天每30分钟测量1次，晚上睡眠期间每20分钟测量1次；有效读数在设定读数的70%以上；白天血压的读数在20个以上，夜间血压的读数在7个以上；如不满足上述条件则应重复进行监测 注意：白天：10时22
4、时，共12小时 夜间：1时至7时，共6小时（新疆区） 清晨起床后2小时内所有测量值的平均值所定义的清晨血压的重要性受到特别关注,适应症,共识中明确提出： 1、可疑高血压，待确诊 2、确诊高血压并已接受降压治疗者，若2种药足量治疗，但血压仍未达标 3、确诊高血压并已接受降压治疗，血压已达标但仍出现靶器官损害/心脑血管并发症 4、未服药，随机血压140/90，无明显危险因素，但仍然出现靶器官损害者,结果判定,共识中明确提出： 高血压诊断标准：24小时平均血压130/80；或白天平均血压135/85；或夜间平均血压120/70；血压负荷性指标已被淘汰（即异常血压的次数20%总次数） 不论是否治疗，清
5、晨平均血压135/85，可独立诊断为清晨高血压（个人理解）,结果判定,动态血压波动类型（不限于高血压患者！） 1、夜间低下型，即杓型 2、昼夜节律异常型，即非杓型（夜间有下降但10%，全天血压较平稳） 3、夜间升高型，即反杓型 4、全日型，即昼夜节律消失，见于重症高血压、严重失眠、睡眠呼吸暂停等 5、夜间血压上升型：白天血压低下，夜间升高，见于严重自主神经功能障碍，亦称反杓型 6、嗜铬细胞瘤型：突升突降,发展方向,网络平台开始兴起，动态血压支持系统即云平台已经开始应用，将减低工作人员的负荷，有利于制定长效可行的监测及治疗方案。,具体指标,血压平稳性指标 主要包括血压变异系数(CV)、降压平滑指
6、数、谷/峰比值。CV表示在一定时间内血压波动程度，有短时变异和长时变异，等于每小时血压下降值标准差/24h平均降低值，分别求出24h、白昼、夜间CV值，表示不同时间阶段血压波动程度。SI为CV的倒数(1/ CV)，反映降压平稳性。SI愈高，降压愈平稳。,具体指标,T/ P比值为降压谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值指药物在剂量末、下次剂量前血压降低值;峰效应值指药物最大效应时血压降低值。在良好血压控制下，短时与长时血压变异性降低，(T/ P)达50%67%以上。血压平稳性指标主要用于了解降压药物对于血压控制的平稳程度。,具体指标,血压负荷性指标 主要包括血压负荷值、曲线下面积。血压负荷值是
7、指血压超过某个阈值水平次数的比例。目前对于血压阈值水平仍未有统一标准，但一般学者将白昼阈值定为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg;夜间阈值定为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。,具体指标,曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和。各个区间面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷性指标主要反映血管压力负荷程度，目前主要用于高血压诊断及终点事件预测。,具体指标,反映血压变化规律指标 包括血压-时间趋势图、昼夜血压波动曲线、夜间血压下降百分率及夜昼指数。血压-时间趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间，连接各时间区间平均收缩压或舒张压曲线图。昼夜血压波动曲线是指
8、连续24h测试每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应成明显昼夜波动性，正常曲线成长柄勺状。夜昼指数是指夜间平均血压/白昼平均血压，正常应小于0.9。,具体指标,夜间血压下降百分率主要用于判断夜间生理性血压下降程度。其数值等于(白昼血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值，一般应下降10%15%或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg。此类指标主要反映24小时血压变化规律情况，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应比白天下降10%以上，反常的血压规律常预示各种临床终点事件的发生。,具体指标,其他 动脉僵硬度指数(AASI) 是最近发现的建立在动态血压监测基础上的反映动脉血管硬化程度的新指标。以舒张
9、压(DBP)为纵坐标，收缩压(SBP)为横坐标，求出斜率()，动脉僵硬度指数(AASI)=1-(单位)。AASI与脉搏波传导速度(PWV) 相关性良好，可以独立预测心脑血管疾病，尤其是脑卒中的发生。动态脉压指数：其数值等于(24h平均收缩压24h平均舒张压)/24h平均收缩压。可以作为独立的稳定的反映高血压靶器官损害的指标。,具体指标,终点事件预测 新近研究显示血压负荷性指标、反映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数(AASI)及动态脉压指数异常均与终点事件密切相关。,具体指标,心脏疾病 ABPM同CBP相比能准确预测心血管事件，血压节律改变是心血管事件独立危险因素，夜间血压升高是一个重要心血管危
10、险因素。学者对74名血压正常者进行ABPM、心脏重量指数及室壁厚度测定，结果发现非杓型患者心脏重量指数及室壁厚度较杓型组明显升高，提示夜间血压升高是预测心血管事件的一个重要指标。回顾性对照研究同样显示原发性高血压白种女性夜间血压降低的消失与各种心血管事件密切相关。,脑血管疾病 血压节律改变及收缩压、24 h脉压、平均压升高是引起脑中风独立危险因素。Inoue等通过对1271例患者动态血压研究后认为，收缩压、平均动脉压是中风强预测因素，脉压相对于前者来说，预测作用较弱。同时，血压呈非杓型节律变化者，血管性痴呆发病率较杓型变化组明显升高。负荷指数也是预测脑卒中有效指标。,具体指标,具体指标,其他疾
11、病 杓型变化患者多合并有代谢综合征。在对462名非高血压糖尿病进行24小时动态血压监测及相关指征测定并校正相关因素后发现，非杓型患者低密度脂蛋白、总脂蛋白及极低密度脂蛋白较杓型组明显升高。非杓型组糖耐量下降及空腹血糖损害较杓型组明显。提示血压非杓型变化是空腹血糖损害及代谢综合征的预测因素。,具体指标,SI SI是新提出一个评价药物降压平稳性的ABPM监测指标。由于T/P比值只反映峰值时段和谷值时段血压变化，不能显示24小时血压变化情况。Parati等提出一个新的反映药物降压平稳性指标，即SI，指降压药物治疗后24小时每小时血压变化均值与其标准差的比值，包含了整个24小时血压变化信息，能可靠反映
12、药物降压平稳性，SI越高，24小时降压效果越大越均衡。目前该指标也已广泛应用于药物评价。,Lesson two,第二部分：24小时动态心电图（DCG）,动态心电图发展史,1949年由美国人Holter首创,故又称Holter心电图，当时机器重30Kg 1957年改为晶体管，可随时携带，重1.5Kg 1961年应用于临床 1976年中国引进动态心电图 目前为第五代产品,四大功能,适应症,1.一过性心悸、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 2.心律失常的定性和定量诊断。 3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。 4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。 5.心脏病患者预后的评价
13、，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。 6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。 7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等）。,正常人的动态心电图,心率 有明显的昼夜间变化 35bpm190bpm 通常最低心率出现在深夜3am5am 影响因素：年龄、性别、体育锻炼、神经调节等 总心搏数：24小时8万-12万,节律： 孤立的无症状室上性异位搏动见于64%健康年轻人，约50%正常人可有少量室早出现；可出现窦性停搏，大多1.52s，大于2秒为异常； 健康成人早搏总数通常较少，应100个/24小时（室性、室上性
14、） 健康人身体或精神压力大时可产生室早.,正常人的动态心电图,快速心律失常（偶见） 缓慢性心律失常 窦缓（多见）可见于健康人睡眠期间或运动员。 一度或二度房室传导阻滞也可见于某些年轻人或睡眠中的健康人。,正常人的动态心电图,Lown室性心律失常分级标准,LOWN标准：多个专家认为只适用于AMI。 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。 功能性室早可发作频繁，24h内可达成千上万，大多起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。 病理性室早则相反。,百家争鸣,病理性室早,Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(20mm)，
15、时限窄(014s)，升降支平滑，ST段与T波连续，中间无等电位线，T波呈非对称性，具备这些条件则为功能性室性早搏。 相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有顿挫，在ST与T波之间存在等电位线。,病理性室早,QRS时限016s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均10mV称特矮型室性早搏，R波顶部宽平者称平顶型室性早搏，这三种情况均属病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明显改变，冠状T波，或其它心电严重异常者为多病理性室性早搏,功能性室早,有两类功能性室性早搏在临床很常见。一类是起源于右室流出道的室性早搏，这类室性早搏常见于妇女，往往有数月至数年的病史。 另一类是起源于左心室心
16、尖部的室性早搏，绝大多数见于男性，不如前者多见。 早搏的定位不再详述,功能性室早,窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR100bpm （2）持续性窦速：24h总心搏数140000次。,心律失常,DCG与传导阻滞,对于持续性传导阻滞主要依靠常规心电图 对心房波的不识别造成总心率的减少、数目无法统计（房室传导阻滞） 一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞可见于正常人 可诊断频率依赖性束支阻滞或间歇性束支阻滞,SSS诊断指标,如能记录到常规心电图的典型表现可确诊；具有下列变化着应疑似SSS： 总心搏80000/24h 平均心率55bpm 最大心率100bpm，持续1min以上； 最小心率40bpm，持续1min以上； 窦性停搏2s或频发窦房阻滞 慢快综合征 双结病变,在心肌缺血诊断中的价值,不能被冠脉造影和运动试验等替代。 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法 可对心肌缺血进行综合评估 对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用,心肌缺血,诊断标准（三个一）1984美国
