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1、电子支气管镜,呼吸科 马超,主要内容,1.气管镜的发展 2.气管镜检查的适应症、禁忌症 3.气管镜检查 4.目前可开展的项目 5.未来展望,支气管镜的发展,1、硬质支气管镜 2、纤维支气管镜 3、电子支气管镜,硬质支气管镜,纤维支气管镜,电子支气管镜,支气管镜检查对于患者而言具有痛苦小，认可程度高，易于接受的特点。对临床医师而言具有明确诊断的价值，其活检后病理诊断为临床医师提供诊断金标准，具有良好的社会及经济效益。 电子支气管镜具有可弯曲性，便于学习、操作以及允许在局部麻醉下使用，目前临床较为常用。,气管镜检查的适应症,1.气管插管或切开时应用 2.清除气管、支气管分泌物 3.肺部感染、肺结核
2、、尘肺 4.明确肺部肿块性质，寻找可疑或阳性细胞的来源 5.取异物 6.明确不明原因的咳嗽、喘鸣、严重哮喘、咯血及痰中带血、肺不张 7.肺泡蛋白沉积症 8.烧伤病人应用,气管镜检查的禁忌症,1.不稳定性心绞痛 2.近期发生的心肌梗死 3.不能矫正的严重低氧血症 4.严重心律失常 5.严重心功能不全 6.严重衰弱者 7.主动脉瘤患者 8.麻醉药物过敏不能用其他药物替代者 9.有出血倾向、肺动脉高压、上腔静脉阻塞、尿毒症是镜下活检的禁忌,气管镜检查,1.术前病情评估及准备 2.术前用药 3.气道麻醉 4.术中监测及并发症 5.术后管理,气管镜检查,术前病情评估及准备 基础检查项目：询问病史、体格检
3、查、血常规、血凝、血气分析、输血五项、心电图、胸部X线和CT、心肺功能评估、签订检查同意书； 术前8小时禁食、2小时禁水； 术前给药 药物：抗胆碱能药、抗焦虑药、镇痛镇静药、局部麻醉药等 目的：减少呼吸道分泌物、缓解患者焦虑、解除支气管痉挛、收缩鼻腔血管等使患者更加舒适，减少检查带来的出血等并发症,气管镜检查,术中监测 术中给予监测血氧、心率、血压等生命体征 术中并发症包括麻醉药物过敏、出血、低氧、心脏并发症 充分的术前准备、细致操作、严密的监测可以有效预防上述并发症。 术后管理 术后2小时进食 监测生命体征,开展电子支气管镜面临的困难,1.镜下治疗医师较少：镜下治疗是目前气管镜发展的必然趋势
4、，且全疆各医院基本属于同步，这项技术不但需要医师有娴熟的基本操作能力，还需要治疗设备及专业的技术培训。 2.电子镜数量较少：我科目前仅有1条电子支气管镜，在检查病人较多的情况下，因消毒时间长限制了检查、治疗数量。由于巴州地区只有我院在做此项检查及治疗，所以各县、市门诊病人做此项检查时预约时间较长，也是目前发展的瓶颈。,开展电子支气管镜面临的困难,3.缺乏必要的监护设备：气管镜是一项危险系数较高的检查，在术前、术中、术后有相应的并发症，而监护设备的应用可以使并发症大大减少，且出现后能较早发现并及时处理。 4.缺少专业的保养护理清洗人员：目前我院气管镜清洗设备过于简陋，清洗护师只有一人。气管镜是昂
5、贵的操作设备，维护不当易发生损坏。设备的重复使用，清洗、消毒不达标，容易导致病原菌在患者之间传播，甚至爆发严重的院内感染。所以，有专业的维护清洗护师是减少支气管镜损坏、延长使用寿命、降低院内感染发生率的必要措施。,目前可开展的项目,1.电子支气管镜常规检查、活检 2.镜下结核病治疗 3.严重肺部感染疾病镜下灌洗、治疗 4.成人取异物 5.尘肺镜下治疗 6.烧伤病人气道下结痂清除,未来展望,1.气管镜下冷冻治疗 2.气管镜下高频电灼治疗 3.荧光支气管镜应用 4.气管、支气管支架应用 5.支气管镜球囊扩张气道成型术 6.EBUS-TBNA,气管镜下冷冻治疗,目前最常使用一氧化氮作为冷冻剂，使探头
6、温度达-80，组织温度达-30，既达到冷冻目的，又不会对组织影响太大。 正常组织细胞或恶性肿瘤细胞在-20下持续1分钟以上，即可引起细胞坏死。 在冷冻作用下使冷冻区血管痉挛，微血栓形成，血流速度缓慢。,气管镜下冷冻治疗,1.对于不能手术治疗的支气管肿瘤是一种姑息治疗，当肺癌在支气管腔生长，严重阻塞气道可考虑冷冻治疗。 2.对于气管、支气管内良性病变，如良性肿瘤、炎症、手术后瘢痕狭窄、肉芽肿性病变，经冷冻治疗可得到根治目的。 3.并发症很少，治疗部位有反应性水肿风险，罕见大出血。,气管镜下高频电灼治疗,1.高频电灼在外科应用广泛，利用电刀尖端高频电流对组织进行加热，从而达到切割、凝固。 2.切割
7、速度快、止血效果好、操作简便使患者失血减少、还减少并发症、有利于伤口愈合。 3.有电灼、电凝、电刀、圈套器烧灼、氩离子薄层电凝（APC）等功能,气管镜下高频电灼治疗,适应症 1.肉芽肿:包括结核肉芽肿、炎性肉芽肿、异物肉芽肿，使用电刀直接切除。 2.止血:凡镜下直视能看到的气管、支气管出血病变，出血量不大时可电刀烧灼止血，效果良好。 3.恶性肿瘤：当失去手术机会、照射、化疗均失去作用时为绝对适应症，可进行烧灼、切割，或配合冷冻联合治疗。 4.气道内良性肿瘤：可直接从基底部用电刀切除，根部稍大者可一边电凝止血一边电刀切除。,气管镜下高频电灼治疗,并发症 1.出血:电刀及圈套器使用时要注意止血。
8、2.气管食管穿孔:烧灼过度所致。 3.感染:坏死组织未及时清除、肿胀、引流不畅所致。 4.氧燃烧：吸入高浓度氧导致，治疗时注意吸氧浓度，并及时清理坏死组织。,荧光支气管镜应用,正常组织和肿瘤组织荧光现象不同，正常组织为绿色，异常为红色。,荧光支气管镜应用,适应症 1.痰细胞阳性影像学无异常表现病例。 2.怀疑有不典型增生或原位癌。 3.影像学或怀疑有肺癌。 4.支气管肺癌手术后随访、监测。 5.肺癌分期诊断。 6.年龄超过40岁并有COPD病史的重度吸烟者筛查。,气管、支气管支架应用,支架主要用于气道狭窄，恶性病变多见，良性病变使用支架还有待进一步研究。使用后有移位、断裂、肉芽增生、肿瘤组织增
9、生。从远期来看随着材料学进一步发展将出现不同用途新型支架，必将会使支架置入治疗效果更好，并发症更少。,支气管镜球囊扩张气道成型术,适应症 1.各种原因所致良性气道狭窄，均适合采用球囊扩张气道成形术加以治疗。 2.对发生于主支气管及叶支气管效果最好，段及段以下疗效次之，大多数狭窄，均需要通过球囊扩张在内综合疗法治。 3.非炎性病变如纤维化，扩张效果极易成功，急性炎症、气道壁软化效果较差。,支气管镜球囊扩张气道成型术,禁忌症 球囊扩张气道成型术禁忌症与气管镜相似，此外无法直视狭窄远端的支气管情况，或扩张导管无法通过狭窄段，则不能进行。,EBUS-TBNA,TBNA：经支气管镜针吸术 特制的带有可弯
10、曲导管的穿刺针 通过支气管镜的活检孔道进入气道 穿透气管支气管壁进入病灶内 负压吸引获得细胞学或组织学标本 多普勒彩超镜下定位后穿刺更为安全、准确,EBUS-TBNA,对纵隔/肺门淋巴结肿大、黏膜下病变和气道外病变进行诊断，包括肿瘤和良性疾病。 对已知的肺癌病例进行分期 对纵隔的囊肿或脓肿进行诊断和引流,EBUS-TBNA,无特殊禁忌症，适合支气管镜检查的患者均适合TBNA 相对禁忌症：严重肺功能不全；严重心功能不全、高血压或心律失常；主动脉瘤；出凝血障碍；哮喘或大咯血；麻醉药物过敏；穿刺点明显感染。,TBNA淋巴结分组,王氏淋巴结组 淋巴结分区 CT定位 前隆突淋巴结 7 左右主支气管交汇点
11、的前上方 后隆突淋巴结 7 左右主支气管交汇点的后下方或右主支气管的后方 右气管旁淋巴结 4R 上腔静脉后方，气管下段前侧方 左气管旁淋巴结 4L 气管左侧近气管支气管转角处，主动脉弓下左肺动脉之上 右主支气管淋巴结 10R 右主支气管前上方 左主支气管淋巴结 10L 左主支气管前上方 右上肺门淋巴结 11R 右上支气管开口上方和右上分嵴 隆突下淋巴结 7 左右主支气管之间或近右上支气管开口水平 右下肺门淋巴结 11R 中间段支气管的侧方或前方，近右中叶支气管开口水平 隆突远端淋巴结 8 中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管开口水平 左肺门淋巴结 11L 左上下叶分嵴,淋巴结组与穿刺部位
12、,王氏淋巴结组 穿刺定位 前隆突淋巴结 气管下段第1-2软骨环间，12点 后隆突淋巴结 隆突后方，5-6点 右气管旁淋巴结 气管下段第2-4软骨环间，1-2点 左气管旁淋巴结 气管下段第1或第2软骨环间，9点 右主支气管淋巴结 右主支气管第1-2软骨环间，12点 左主支气管淋巴结 左主支气管第1-2软骨环间，12点 右上肺门淋巴结 右上分嵴前上方 隆突下淋巴结 主支气管内侧壁或右上支气管开口，9点 右下肺门淋巴结 中间段支气管前侧壁，9点；或右中叶支气管开口水平，12点 隆突远端淋巴结 中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，9点 左肺门淋巴结 左下叶支气管外侧壁近背支开口，9点,EBUS-TBNA,穿刺结果的评价,TBNA结果分为阳性、可疑和阴性 阳性于淋巴结大小、管腔内异常隆起、肿瘤病理类型和淋巴结部位等相关。 假阳性病例很少：污染来于气道内的分泌物；有病变的黏膜 假阴性较高：涂片中有较多淋巴细胞、或得到条形组织的阴性结果也是可信的。需与病理学家密切配合，甚至行当场细胞学检查。,EBUS-TBNA的方法,EBUS-TBNA,CP-EBUS-TBNA,谢谢大家！,
