肠外营养的合理应用

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1、2017-9-16,肠外营养的 合理应用,内 容,肠外营养的处方设计,适应症、禁忌症、并发症,定义及分类,特殊病人的个体化配方原则,常见问题,注意事项,定义及分类,肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（T

2、PN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,肠外营养适应症,临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007.,需营养支持,胃肠功能,口服营养补充、肠内营养,有,肠外营养,无,营养评估,不需 营养支持,营养风险筛查与评估方法,营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比以及生活质量等临床结局密切相关。 目前常用的营养筛查工具包括： 主观全面评定（SGA）、 微型营养评定（MNA）（注:适用于老年患者/社区人群）、 营养不良通用筛查工具（MUST）（注:适用于社区）、 营养风险筛查（NRS-2002）（注:适用于住院患者）。,老年患者肠外肠内

3、营养支持中国专家共识.肠外肠内营养学分会.2013.,营养风险筛查与评估方法,2008年肠外肠内营养指南推荐NRS-2002作为住院患者营养风险筛查工具，NRS-2002评分3表示存在营养风险，3则无营养风险。 NRS-2002内容包括3各方面： 营养状况受损评分(03分)； 疾病的严重程度评分(03分)； 年龄评分(70岁者，加1分)，总分为07分。,营养风险筛查与评估方法,肠外营养禁忌症,胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者,需急诊手术、术前不可能实施营养支持者,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者,肠外营养并发症,肠外营养并发症,肠

4、外营养的处方设计,肠外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入到混合液中。,肠外营养的处方设计,肠外营养的处方设计思路 第一步：收集患者身高、体重、年龄、病种、活动系数等信息。 第二步：根据第一步所得信息计算出各营养素的需求量。 第三步：应用肠外营养液并对患者血糖、血脂、电解质、氮平衡等指标进行监测。 第四步：根据以上监测结果并结合病情变化对各营养素含量进行调整。 第五步：重复第三步和第四步，最后得到符合临床需要的肠

5、外营养液。,各营养物质需求量,肠外营养的处方设计,肠外营养的处方设计,外科病人能量和蛋白质需要量,肠外营养的处方设计,慢性肝病、肝移植肠病人非蛋白能量和蛋白质需要量,肠外营养的处方设计,氨基酸： 1、肠外营养的唯一氮源。 2、健康成人蛋白质需求量为0.61.5g/Kg/d， 围手术期患者提高为1.52.0g/Kg/d，尤其是手术创伤大 的患者蛋白质需求量更高。 3、热氮比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。 4、分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸、芳香氨基酸和支链氨基酸。,成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016.,肠外营养的处方设计,平衡型（营养型）氨基酸输液制剂 成人型： 18A

6、A, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V 儿童型：小儿型18AA-I, 18AA-II 治疗型氨基酸输液制剂 治疗型肝病用氨基酸制剂 ：3AA,6AA,7AA,8AA 治疗型肾病用氨基酸制剂 ：18AA-N ,9AA 用于创伤的氨基酸制剂：18-B,复方氨基酸分类及其区别：,肠外营养的处方设计,脂肪乳剂： 1、高能物质，20-30%的非蛋白热量，应激状态可达50%。 2、颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症。 3、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症。 4、价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 5、最大用量为

7、2g/Kg/d。,林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营养.2011.18(4):162-163.,6、对肝功能不良病人，选用中/长链脂肪乳剂(1:1)。 7、-3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 8、一般主张采用双能源系统。,肠外营养的处方设计,当pH值小于5.0时，脂肪乳剂颗粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的负电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。,Na+100mmol/L K + 50mmol/L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性； Ca2+1.7mmol/L Mg2+3.4mmol/L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,pH值,电解质及 微量元素,

8、脂肪乳剂颗粒的稳定性影响因素,肠外营养的处方设计,特殊病人的个体化配方原则,特殊病人的个体化配方原则,以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)为例： COPD患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增加，体内二氧化碳产生亦增加，不利于肺功能恢复，碳水化合物呼吸商最高，如果以此作为能量的主要来源，会耗费更多的氧气并产生大量的二氧化碳，增加通气负担，降低营养素中碳水化合物比例，可减少机体二氧化碳的产生。脂肪具有较低的呼吸商，所以COPD患者的营养配方原则应如下图所示：,老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.肠外肠内营养学分会.2013.,特殊病人的个体化配方原则,当胃肠道有功能时，应采用肠内营养,原则,

9、采取高蛋白、高单不饱和脂肪酸、低碳水化合物营养制剂,常见问题1,肠外营养液的配置顺序是什么？,磷酸盐,不含磷酸盐的电解质,微量元素,胰岛素,水溶性维生素,氨基酸,葡萄糖,脂溶性维生素,脂肪乳,混匀,混匀、排气,氨基酸,李宁.临床肠外肠内营养支持治疗学.中华医学电子音像出版社.2012:236-240.,常见问题2,肠外营养液里面能加入治疗性药物吗？ 答：肠外营养液是含有多种营养物质的活性载体，不同药物（包括辅料）与PN间的相互作用不能简单进行理论推测，其可能存在的不相容性限制的药物的添加。 除少数经研究证实的药物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等除外，原则上应避免自行加入其他药物

10、。一般认为具有生物活性、半衰期短或性质不稳定如冻干粉制剂等均不应加入到PN中，已证实肝素能影响脂肪乳的稳定性，禁止加入到PN，且用于封管前必须先冲管。,肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.,常见问题3,肠外营养液输注应选择什么途径？ 答：根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。 外周静脉输入（PVC）可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,常见问题3,1经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1200 mOsm/LH

11、2O者；中心静脉置管禁忌不可行者；导管感染或有脓毒症者。 优点：简便易行，可避免机械、感染并发症，易于早期发现静脉炎。 缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.,常见问题3,2经中心静脉的肠外营养途径 适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,锁骨下静脉置管 优点:易于活动和护理。缺点:主要并发症是气胸。 颈内静脉置管 优点:转颈活动和贴敷料稍受限。 缺点:局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。 外周静脉至中心静脉置

12、管 优点:该静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症。 缺点:增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。,常见问题3,TPN渗透压的计算,常见问题3,这里所说的氨基酸和葡萄糖浓度为百分质量浓度，即100ml溶液中溶质的质量，比如5%的复方氨基酸渗透液为5*100=500mOsm/L。 这里所说的毫克当量数（单位为mEq）相当于离子浓度（单位为mmol/L），例如生理盐水渗透压的计算：9000/58.5*2=307.69mOsm/L，血浆渗透压为280320mOsm/L。,常见问题4,肠外营养液的输注时间以多长为宜？ 肠外营养液持续静脉滴注时最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（一

13、般为45mg/kg/min,危重患者为34mg/kg/min）。即最少输注时间（min）=葡萄糖总量（g）*1000/体重（ kg）/45(mg/kg/min)。 必要时对血糖、血脂、电解质等进行检测，并根据监测情况调整速度。 此外，COPD、心、肾功能不全及其他特殊疾病患者需结合病情调整肠外营养液的输注速度。,肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.,注意事项,1、肠内营养液要采用全合一的形式，避免单瓶输液。 2、不可将葡萄糖，浓盐、氯化钾等电解质直接加入到脂肪乳中，防止破乳。 3、当甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙需同时输注时，必须在不同的溶液中分别稀释再混合。 4、大剂量维生素C应

14、单独输注。 5、除少数经研究证实的药物如西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等外，不建议添加与营养无关的治疗性药物。,6、输注TPN时必须使用带有过滤器的输液器。 7、TPN在储存和运输中要避免阳光直射，防止光敏性维生素降解。 8、TPN配置完毕后要将袋内空气挤出，配置完24小时内必须使用完。,参考文献,1、临床肠内及肠外营养操作指南（草案）.中华外科医学会临床营养支持学组.2007. 2、曹伟新.个体化和标准化肠外营养配方及其实施形式.肠外与肠内营养.2010.17(3):129-131. 3、林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营养. 2011. 18(4): 162-163. 4、曹赋韬，

15、姜东辉 .不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响. 肠外与肠内营养. 2011.18(5):185-187. 5、肠外营养临床药学共识.广东省药学会.2017. 6、人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016. 7、老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.肠外肠内营养学分会.2013. 8、ASPEN. Clinical Guidelines: Perenteral Nutrition Ordering, Order Review, Compounding, Labeling, and Dispensing. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2014,