妊娠合并症、并发症围产期管理

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1、妊娠合并症、并发症 围产期管理,永春县医院妇产科 郑玉玲,孕产妇的风险不断上升,单独生二孩 孕妇年龄,妊娠合并症 并发症,先心病、器官移植、肥胖流行、代谢异常 免疫性疾病、疤痕妊娠,孕产妇的风险,加强妊娠合并症、并发症 的管理，降低孕产妇风险,3,心血管系统疾病,先天性心脏病 风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎 心律失常,4,先天性心脏病,左向右分流型 房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠 室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流 动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流

2、 右向左分流型： 不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征 无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：不宜妊娠,5,围生期心肌病,无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM） 病因不清 心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大，ST段T波异常改变 UCG心腔扩大，LVEF 对症治疗，避免再次妊娠,6,妊娠合并心脏病对母儿影响,母 妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰 儿 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用 遗传性,7,妊娠合并心脏病并发症,心力

3、衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症 缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积,8,妊娠合并心脏病心衰早期诊断,轻微活动即出现胸闷、心悸、气短 休息时HR110次/分，R 20次/分 夜间因胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,娠妊合并心脏病孕期管理,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，已明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠，允许妊娠者，从早孕开始，定期进行产前检查，未经系统产前检查的心脏

4、病孕产妇，心力衰竭和孕产妇死亡率，较经产前检查者高10倍。,10,妊娠合并心脏病孕期管理,可以妊娠 心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症 不宜妊娠 心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁,妊娠合并心脏病孕期管理,妊娠期 终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前人工流产。孕12周以上者可以行钳刮术或中孕引产。妊娠28周以上者，引产的危险性不亚于继续妊娠，不宜施行引产。对顽固性心衰的病例，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫产，常能改善预后。,妊娠合并心脏病孕期管理,心力衰竭的预防： 定期产前检查 发现心衰的征象应住院治疗 提前前2

5、-3周住院待产 避免过劳和情绪激动 每日睡眠保证10小时 高蛋白、低盐饮食 控制体重增长 纠正贫血、心律失常及上呼吸道感染 早期心衰表现孕妇可选用地高辛 动态观察心功能,妊娠合并心脏病孕期管理,心力衰竭处理： 取半座位或半卧位 高流量面罩加压供氧。 利尿剂的应用 强心药物的应用 血管扩张剂,妊娠合并心脏病孕期管理,急性肺水肿的处理 吗啡3-5mg静脉注射或5-10mg皮下注射可以减少烦躁不安和呼吸困难，并可减少回心血量而起静脉泻血作用。 地塞米松10-20mg静脉注射可降低外周血管阻力减少回心血量和解除支气管痉挛。,妊娠合并心脏病孕期管理,分娩期 分娩方式的选择 阴道分娩：心功能-级，胎儿不大

6、，胎位正常 宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。 剖宫产：胎儿较大，产道条件不佳，心功能在级或级以上者，应择期剖宫产，选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，术中完善监护，严格控制输液量，术后采用高效广谱抗生素，对严重心功能不全，术后应进入ICU监护观察。,妊娠合并心脏病孕期管理,产程观察及处理 第一产程： 镇静剂可消除产妇紧张情绪。 出现心衰应半卧位、面罩给氧 西地兰0.4mg+25%GS20ml 抗生素预防感染。,妊娠合并心脏病孕期管理,第二产程： 尽可能缩短第二产程， 避免过度使用腹压， 应行会阴切开阴道助产。,妊娠合并心脏病孕期管理,第三产程： 胎儿娩出后产妇腹部立即放置沙袋 预防产后

7、出血禁用麦角新碱，产后出血过 多，应适当输血、输液，但需控制输液速 度。,妊娠合并心脏病孕期管理,产褥期 卧床休息， 抗感染治疗 心功能III级退奶 绝育术,妊娠合并心脏病孕期管理,心脏手术的指征 一般不主张 孕12周前出现症状 不愿人流 内科治疗不满意 手术不复杂,妊娠期抗凝治疗方案选择,整个妊娠期肝素抗凝 分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后1224小时开始抗凝治疗。 整个妊娠期华法令抗凝 分娩（或剖宫产）前2448小时停药 产后24小时恢复抗凝治疗 分娩前来不及停药，或分娩过程 中（或剖宫产术中）出血者可静注维生素K120mg。,阿司匹林、潘生丁、华法令抗凝 妊娠早期（12w）阿斯匹林加潘

8、生丁抗凝 后改用华法令抗凝 分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁。,肝素、华法令、肝素抗凝 妊娠早期（12w）应用肝素抗凝 1238周应用华法令抗凝 38周后改用肝素抗凝 分娩后1224小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素。,25,妊娠期肝脏疾病,凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均称为妊娠期肝病 妊娠期肝病主要分为 妊娠期合并肝病 病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。 常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等 妊娠期特有的肝病，可分为两种 特发性：ICP、AFLP 妊娠并发症引起的肝损害： 妊娠剧吐、HELLP综合征,妊娠期特有的肝病,妊娠剧吐 重度子痫前期/子痫 妊娠

9、期胆汁郁积症 妊娠期急性脂肪肝,半数以上可出现肝功能异常 可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关,妊娠剧吐 （Hyperemesis gravidarum ）,血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。 ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。,生化检查特征,预后良好， 如酮症时间7天，一般不影响胎儿发育， 病情控制后，肝功能可在数天内恢复正常。 经积极治疗病情加重，出现黄疸，肝肾功能损害，脱水高热，Wernicke-Korakoff综合征，应迅速终止妊娠。,治疗与预后,治疗与预后,纠正电解质紊乱，静脉补充高能营养，积极的保肝

10、治疗 酮症10天，严重电解质紊乱影响重要脏器功能，出现黄疸，肝肾功能损害，脱水高热，出现谵妄等精神症状及Wernicke-Korakoff综合征，应终止妊娠。,妊娠晚期有特性病肝的临床特征 ，,妊娠期急性脂肪肝,伴有肝损害的重度子痫前期/子痫,HELLP综合征,三者之间可有症状重叠， 例如40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿） 少患者可有HELLP综合征的实验室改变。,妊娠急性脂肪肝 （Acute fatty liver of pregnancy),AFLP是一种少见的(1/1332815900)妊娠晚期严重影响生命的并发症，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有

11、明显的肝细胞脂肪浸润。 近年发病率明显提高,多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS. .,33,近年来病因研究，Guntupalli等发现，AFLP发生是由于胎儿缺乏长链脂酰羟基辅酶A脱氢酶（LCHAD），从而导致胎儿或胎盘产生长链酰基CoA酯堆积，并以长链酰基肉毒碱的形式进入母体循环，造成母体肝细胞损伤、脂肪变性。 Guntupalli SR , J . Hepatic disease and pregnancy :an overview of diagnosis and management J.Crit Care Med ,2005,33(10Suppl):S332-S339. .,发病

12、机制,与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。 。,先天性线粒体内脂肪酸氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或大泡性脂肪变性。,近年的观察证实母体的病变与隐性遗传性脂肪酸氧化障碍有关,临床表现,我院23例AFLP首发症状和并发症,AFLP并发症病例数,治疗的结局,死亡的2例 2周,存活的21例 7.5天,发病到终止妊娠时间,结果提示:发病到就诊时间在1周内,患者存活率为100%, 超过2周以上者死亡率较高,治疗的结局,终止妊娠前后AFLP患者肝肾功能指标的改变,终止妊娠后时间24小时为终止妊娠后，*P0.05,治疗的结局,终止妊娠前后肝肾功能指标改变情况,结果提示：终止妊娠能明显改

13、善AFLP患者的肝功能， 但对肾功能改善不明显,注：终止妊娠24小时后ALT、AST、TBIL均低于终止妊娠前 但终止妊娠前、后ALB、GLU水平无明显变化,治疗的结局,终止妊娠前后AFLP患者凝血功能及血常规指标的改变,注：终止妊娠后时间为终止妊娠后24小时，*P0.05,治疗的结局,终止妊娠前后血常规及凝血指标改变情况,注：终止妊娠后APTT、 HGB低于终止妊娠前，FIB水平高于终止妊娠前 但终止妊娠前后PT 、 WBC、PLT水平无明显变化,结果提示：终止妊娠对AFLP患者的血常规及凝血功能改善不明显,治疗的结局,23例AFLP患者终止妊娠疗效分布图,终止妊娠24小时后临床疗效显效7例

14、（30%）,好转4例（17%）,无效12例（53%）,结果提示：AFLP仅靠及时终止妊娠及一般内科治疗效果不理想,治疗的结局,注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，*P0.05,血液净化治疗前后患者肝肾功能指标的改变,治疗的结局,血液净化治疗前后肝肾功能指标改变情况,注:血液净化治疗后ALT、AST、TBIL、 BUN、Cr均低于血液净化前,ALB水平高于血液净化前，但血液净化前、后GLU水平无明显变化,结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的肝肾功能,治疗的结局,血液净化治疗前后患者凝血功能及血常规指标的改变,注：血液净化治疗后时间为血液净化疗程结束后第一天，*P0.05,治疗的结

15、局,血液净化前后血常规及凝血指标改变情况,结果提示：血液净化治疗能明显改善患者的血常规及凝血功能,注：血液净化治疗后PT、APTT、FIB、 WBC、PLT均低于血液净化前 但血液净化前、后HGB水平无明显变化,治疗的结局,6例AFLP患者血液净化疗效分布图,血液净化治疗后（出院时）显效4例（66%）,好转1例（17%）,无效1例（17%),结果提示：血液净化治疗对于AFLP并发MODS患者疗效较理想,AFLP围分娩期管理,早期症状无特异性，临床上误诊率高，应早期诊断和识别轻型病例,AFLP患者应尽量把发病到就诊的时间缩短在1周内，母婴死亡率低,确诊后应 在24小时内及时终止妊娠，母亲死亡率低

16、,终止妊娠+ 多学科综合治疗 合并MODS者尽早行血液净化治疗,（四）妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）,ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。 导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。,病理,肝细胞无明显炎症或变化，肝小叶中央区毛细胆管内胆汁郁积，胆栓形成，电镜下可见毛细胆管扩张，胆管 上皮微绒毛消失和线粒体肥大,临床表现,ICP约80%发生在妊娠30周后，也有在2529周，最早在妊娠12周，一般无发热、乏力及消化道症状。 皮肤瘙痒：为主要症状， 黄疸：瘙痒发生后1-4周，约20%60%的患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。 其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收,诊断,皮肤瘙痒是妊娠期突出的症