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1、护理查房,主讲人：方云 时间：2018年4月,目 录,病情简介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,9床 马秀侠 女 50岁 目前诊断： 肝内胆管结石 胆道术后 胆道感染 简要病情： 患者因“PTCA术后1月复查”于4月2号收住我科，入院后反复发热和间歇性腹痛，4.7-4.12患者间断高热，体温波动在38.2-39.6，遵医嘱予抗感染、药物和物理降温处理后，体温峰值有所下降，近三日体温波动在37.4-38。上腹部疼痛经治疗后有所好转，近二日疼痛评分在4分以下。 患者
2、现神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通畅，妥善固定在位，引流口周围皮肤完好，无发红感染现象，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石， ADL评分25分。压疮评分15分，DVT评分11分，跌倒坠床评分35分，,病情简介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者现神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通畅，妥善固定在位，引流口周围皮肤完好，无发红感染现象，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石， ADL评分85分，压疮评分21分，跌倒坠床评分35分，营养评分2分，管道滑脱评
3、分1分。,健康评估,1,问诊,2,体格检查,3,实验室检查,4,影像学检查,基本资料：马秀侠 女 50岁 文盲 农民,现病史：患者于1月前无明显诱因下出现腹胀伴间歇性发热，持续3月，我院就诊诊断为“肝内胆管结石、胆管炎”，于2018.02.28行“PTCD穿刺引流术”，术后症状明显缓解，予办理出院。现为拔除引流管来我院门诊复查，以“PTCD术后、胆道感染”收住我科。,既往史：30年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。20年前因胆管结石行“胆肠内引流术”，10年前因胆道术后反复腹痛再次行“胆肠内引流术”,健康评估-问诊,入院时生命体征：T :36.5 P :78 R :19 BP :97/65,入院时
4、体格检查：腹部平软，右上腹轻压痛，无肌卫，无反跳痛，上腹部可见陈旧性手术瘢痕，上腹部可见二根PTCD管，引流通畅，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（一）Murphys征（一），肠鸣音4次/分，无移动性浊音，四肢活动自如。,现在的生命体征及体格检查： T :38 P :82 R :19 BP :104/68；腹部平软，有压痛，无肌卫，无反跳痛，PTCD管引流通畅，引流袋内可见褐色胆汁伴少量泥沙样结石；肝脾肋下未触及，肝区叩痛（一）Murphys征（一），肠鸣音4次/分，无移动性浊音，四肢活动自如。,健康评估-体格检查,健康评估-护理评分,健康评估-实验室检查,健康评
5、估-影像学检查,健康评估-影像学检查,抗感染，,甲硝唑，,治疗,用药,治疗原则及用药,Part,护理诊断及护理措施,护理诊断,护理诊断,8,潜在并发症：感染性休克、出血、 胆瘘或肠瘘,与患者抵抗力低，营养不良等有关,缺乏疾病的术后及饮食保健相关知识,监测体温的变化,加强基础生活护理，保持床单位清洁,遵医嘱予抗感染治疗，观察药物疗效,疼痛严重时，遵医嘱予止痛药物应用，并观察用药后的效果,注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，出现腹痛、发热等症状，及时告知,更换引流管时及换药时，严格执行无菌操作,告知病人预防感染的重要性，注意保暖,1、感染性休克 (1)密切观察病情：监测生命体征、
6、尿量及精神意识等病情变化，做好基础护理。 (2)保持呼吸道通畅：保证重要脏器和组织供氧，保证各项抢救措施及时进行。 (2)维持有效引流：标明各管道名称部位，妥善固定，防止扭曲、受压、堵塞，定期更换引流袋，严格无菌操作技术。,2、出血 严密监测生命体征，观察呕吐物、排泄物、引流液颜色，若为血性及胃肠内容物并伴休克症状，立即通知医生，予以止血抗感染，并做好急诊手术准备 3、胆瘘或肠瘘 (1)加强观察记引流液颜色、性状：无色透明或胆汁样引流液-胆瘘；腹膜刺激征、粪水样引流液-肠瘘。 (2)保持引流通畅及引流管周围皮肤干燥清洁后涂以氧化锌，防止胰液对皮肤浸润肌腐蚀，配合抗炎同时加强营养支持。,B,并发
7、症的观察及护理措施：,C,评价：患者住院期间暂未发生并发症。,健康教育,1,保证充足的睡眠和适量的运动，做到劳逸结合以提高身体的抵抗力和保持乐观积极的精神状态,2,出院后1个月进行肝、肾功能的复查，如果出现腹胀、腹痛、发热等不适症状应当及时就医。,3,患者出院后需注意饮食的合理搭配，多食用营养丰富，高蛋白、易消化的食物，做到少量多餐。不吃霉变食物，忌烟酒、辛辣刺激食物,相关知识-胆道系统解剖,结石位置图解,肝内胆管结石,病因,肝外胆管结石,与胆道感染、胆道 寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。,与胆汁瘀滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。,胆道结石临床表现,发热：提示合
8、并胆道感染。,黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。,消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。,不同部位的胆结石鉴别,并发症,辅助检查,【2】急性胰腺炎患者实验室指标与疾病严重程度的关系，2015，43（1）,辅助检查,解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发,胆道结石治疗原则,ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术
9、 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,胆道结石常用手术方式,PTCD术相关知识,PTCD术,percutaneous transhepatic cholangial drainage，经皮肝穿刺胆道引流 是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。,适应证 临床意义 术前准备 术后护理及并发症的观察,适应证,1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期
10、手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,禁忌症,对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者 超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者,PTCD术临床意义,可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞
11、学检查，经窦道纤胆镜取石 可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影,术前准备,1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能 2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg安定10mg。测定血压、心率 3.应详细了解患者病情结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路 4.心理护理耐心做好病人及家属的心理辅导工作解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。术前签知情同意书 5.术前掌握病人的情况针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差有否出血倾向配合医生使用止血药做好护肝处理严重黄疸病人术前三天注射维生素K术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染
12、严重者应用抗生素嘱病人注意休息,术后护理,一、一般护理 二、引流管护理 三、饮食护理,术后护理一般护理,术后患者平卧位休息及禁食水6 h监测生命体征6 h 密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症 ，如有异常及时 通知医生 若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗,术后护理引流管护理,1、保持引流管管通畅避免扭曲、折叠、受压和滑脱定期从引流管的近端向远端挤捏 2、妥善固定引流管胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育，避免脱管 3、防止逆行性感
13、染尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染,术后护理引流管护理,4、每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作 5、引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染 6、观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质（正常成人每日分泌胆汁量约为8001 200 mL呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出应时查找原因和处理,若管道阻塞或脱出,应及时通知医生,并
14、配合医生及时处理。若引流量每日超过1 200 mL应密切观察电解质情况防止电解质紊乱并且严密记录24小时出入量）,术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况若引出大量的血性液体说明可能出现了出血应及时通知医生按医嘱给予相应的止血对症治疗并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化,术后护理饮食护理,因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低。应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮 食 以清淡易消化的低脂流质为主。第1天先进食米汤、菜汁等进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适；如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜
15、果汁等，告知家属及患者食物中少放油，观察2-3 d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。多进食富含维生素及优质蛋白的食物，避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积,并发症的观察与护理,1、胆道出血胆道出血发生率约为6.8%。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，肝脏在穿刺点处裂伤所致；另外长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色 2、胆道感染其发生率约10%。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；另
16、外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染,并发症的观察与护理,3、长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅 4、胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔造成。 患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生，同时密切观察患者神志及生命体征变化 5、导管堵塞导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关因此每隔两个小时应往离心方向挤压引流管,脱管,1.术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅 2.管脱入肝实质 3.管脱入腹腔 4.固定不牢，或被病人误拔,
