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1、,TIPS治疗肝硬化门脉高压,秦建平 全军肝病诊治中心 四川省医学甲级重点学科 成都军区总医院消化内科,肝硬化失代偿（HVPG 12mmHG）,门静脉高压并发症,内科治疗：药物治疗 内镜治疗：套扎/硬化/组织胶 外科治疗：门体分流及肝移植 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术,门静脉高压并发症的处理,它是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉分支之间建立分流通道，降低门脉压力的微创介入手术。,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS),门静脉系统血流动力学变化,TIPS术前后门脉系统血流动力学比较,Qin J, Jiang M, et al. W
2、orld J Gastroenterol. 2013,TIPS临床应用,Rsch J, et al. Radiology 1987;162(2):481-485. 张金山等. J. 中国医学影像学杂志, 1993:33-36. 蒋明德, 秦建平 等. J. 西南军医, 2002(3):11-13.,TIPS适应证-美国指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,随机对照试验确定,难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征,非随机对照试验确定,二级预防
3、曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水,TIPS禁忌证-美国指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,与2005年版最大不同点,与国内最新共识意见异同点,急诊静脉曲张破裂出血的处理,复苏和药物治疗: 补充血容量、PPI（耐信）、生长抑素及其类似物、血管活性药物 内镜治疗：明确出血部位、止血（套扎/硬化） 三腔二囊管压迫止血 介入治疗：急诊TIPS 手术治疗,周光文等. 中国实用外科杂志, 2015(10):1086-1090.,TIPS在急诊出血中的应用,欧洲多中心2004.5-2007.3间，TIPS与药物-内镜治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血的随机对照研究。共6
4、3例肝硬化患者，Child B, C。,TIPS 药物-内镜套扎 病例数 32 31 再出血发生率 1/32 14/31 P=0.001 1年生存率 86% 61% P0.001,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.,TIPS在急诊出血中的应用,一项75例肝硬化患者的回顾性研究，TIPS与标准疗法治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血和高风险患者的对比研究。,TIPS 标准疗法 病例数 45 30 再出血发生率 3/45 15/30 P0.001 1年死亡率 14% 30% P=0.056
5、,Koulia K, et al.J. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.,低危：HVPG20 mm Hg 高危：HVPG20 mm Hg。随机分为TIPS和标准治疗组，相比于标准治疗，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。,Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急诊出血中的应用,HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间均无差异 大部分患者HVPG、PVP20mmHg,急诊组：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急诊组：HVPG：23.5 4.1m
6、mHg；PVP：31.44.9 mmHg,汤善宏，秦建平，等. 中华肝脏病杂志，2015,TIPS在急诊出血中的应用,对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh C 级(13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血， HVPG20 mm Hg的患者， 早期行TIPS，使用覆膜支架，可明显减少控制出血的失败和再出血及死亡率，并不增加肝性脑病发生。TIPS可考虑作为一线治疗。,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13. Koulia K, et al.J. Journ
7、al of Hepatology, 2013, 58(1):45-50. Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急诊出血中的应用,TIPS术前准备,知情同意书签署：充分沟通，尤其术中和术后可能发生的并发症。 常规实验室检查：三大常规，生化学指标，肿瘤标志物，输血前九项，血型，凝血状况，胸腹水性质等。 病因检查：肝炎病源学，免疫学等。 辅助检查：胃镜，肝脏增强CT及肝门静脉血管三维重建，腹部超声，心电图，心脏超声，胸片等。 急性大出血：备血，备三腔二囊管或压迫止血，急诊TIPS。,b 肝动脉造影定位,超声指导门静脉穿刺,楔形肝静脉造影,汤善宏，秦建平，等
8、.介入放射学杂志，2015,TIPS穿刺技术,肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,确定肝静脉穿刺位点及门静脉靶点,确定穿刺旋转角度/两点前后距离,肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,确定穿刺系统金属导向管弯度及穿刺两点左右关系,2005-2012年我院行TIPS患者资料，通过分析术前患者CTA影像资料引导术中门静脉穿刺，取得了理想疗效。490例患者中483例成功建立门-体分流，成功
9、率98.6%。穿刺针数：1针穿刺成功294例（60）, 2-3针成功147例（30）,4-6针成功25例（5.1）， 6针成功17例（3.5）。 我院2000年开展TIPS至今累计超过1500病例。多年临床实践证实方便、安全、可靠。,秦建平， 汤善宏，等. 中华消化杂志，2014,基于CTA的穿刺方法,肝/门静脉影像空间关系,a, 右肝静脉:A-开口，B-椎体，Z-椎间隙; b, C-门静脉解剖分叉，D-门静脉影像分叉, P-门静脉分支靶点，H-肝静脉穿刺点,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,肝/门静脉影像空间关系分析,患者右
10、肝静脉开口位置与相应门静脉分叉位置的分布,右肝静脉开口于T10，其相应门静脉分叉于 T11患者所占百分比最多 36.71（47/128）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,TIPS穿刺安全性判断,门静脉造影影像分析门静脉分支穿刺靶点位置，门静脉穿刺靶点位于影像分叉远端 （T为门静脉穿刺靶点，B为分叉部位）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014 Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,通过TIPS患者肝/门
11、静脉影像空间关系及穿刺靶点安全性分析提示： 多数患者右肝静脉开口在T10，门静脉分叉在T11 右肝静脉开口及门静脉分叉位置与患者的性别，年龄，Child-pugh评分无关 门静脉安全穿刺靶点在门静脉影像分叉及以远,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,TIPS术后处理,常规处理：抗凝，抗生素，利尿，抗过敏等 观察生命体征：注意出血情况 预防肝性脑病：饮食，肠道清洁,TIPS术后随访,随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、肝性
12、脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张程度；6、肝、肾功能及凝血状况。 随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。 随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1-3月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。,TIPS的疗效评价,近期有效率90%-97.4% 急症出血控制率90%-100% 顽固性腹水的有效率50%-92%， 顽固性胸水，结果82%的患者胸水明显减少，其中71%的胸水完全消失。,Rssle M.et al.Liver 1998;18:73-89. Siegerstetter
13、 V. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534,TIPS术后生存分析,术后1年累计生存率86，2年81%，3年75%，5年45%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,TIPS并发症,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,TIPS术后主要并发症,术后近期：肝功能衰竭，败血症，腹腔出血，胆道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血肿，高血糖，颜面浮肿。 术后中远期：主要是支架功能障碍（狭窄）及肝性脑病。,Qin J, Jiang M, et al
14、. World J Gastroenterol. 2013,支架狭窄原因,支架狭窄的判断,分流道血流速度200 cm/s，或50 cm/s ，或分流道直径50%； 静脉血流速度20 cm/s； 门腔压力梯度（PSG）16 cmH2O； 门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控制的腹水。,Tripathi D. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18 (3):225 - 232. Barrio J. et al. Eur J Radiol 2005;55 ( 1 ):120 124.,TIPS支架狭
15、窄或闭塞的预防和处理,使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常规的药物抗血栓治疗。 TIPS术后随访监测 支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重新建立分流道。,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,支架功能障碍及修正,裸支架狭窄率：术后1年累计发生率24%，2年34%，3年60%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,随访资料,裸支架与覆膜支架,Viatorr-自膨式镍钛合金覆膜支架1999年在欧洲市场首次出现，2004年美国FDA通过用于临床，2015年进入中国市场。 该支架1年的首次和再次通畅率分别为76-84%和98-100%。 裸支架1年的通畅率大约50% 裸支架和直径10mm覆膜支架在肝性脑病的发生上无显著差 异，发生率约20%-30%，而直径8mm在肝性脑病的发生率为5%-10%，得出应用直径8mm的覆膜支架既达到分流，又避免肝性脑病的发生。,Riggio O. et al. Am J Gastroenterol 2008,103(11):2738-2746. Masson S. et al. QJ Med 200
