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1、经口气管插管术,.,急诊气道处理,气道处理是对危重患者进行急诊抢救的基础生命支持（BASIC LIFE SUPPORT）重要措施之一，CPR 中ABC的A即指airway（气道），急救医生必须成为急诊气道处理的专家。气道处理的目的保证呼吸道开放和通畅、保护气道、防止误吸。,气管内插管术 Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管插管适应症,严重低氧血症或高碳酸血症，需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开的患者。 不能自主清除上呼吸道分泌物、存在高度误吸风险的患者。 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差的患者。 存在上呼吸道损伤、狭
2、窄、堵塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸的患者。 呼吸心跳骤停或存在高度呼吸骤停风险的患者。,气管插管的禁忌症和相对禁忌症,显著的上呼吸道水肿导致喉阻塞。 明显的下颌骨骨折或脱位。 气道破裂。 气道异物。 颈椎骨折或脱位。 张口困难或口腔空间过小。,气管插管的方法,普通喉镜直视插管。 困难喉镜直视插管。 经喉罩引导盲插。 光纤气管镜或支气管镜引导插管。 seldinger法逆行气管插管。,气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、 低压套囊。,喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片
3、的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,经喉罩引导插管,气管镜引导插管,插管困难程度的判断方法,从喉结到下颌骨联合部距离小于6cm，提示可能声带暴露不好。 用力张口后在上下齿间不能放入3个手指，使用喉镜可能存在困难。 下颌支到下颌骨结合处的长度小于6cm，提示气道暴露可能有困难。 颈部后仰受限，提示可能插管存在困难。,存在自主呼吸患者的插管,快速诱导插管（rapid sequence intubation，RSI）。 除麻醉科外，大部分诱导插管不必使用镇痛剂和肌松剂，使用镇静剂即可，这样可以把对循环和灌注的影响降到最低。
4、,气管插管前的准备,插管困难程度的判断。 开放静脉通道。 设备和人员就位。 气囊面罩加压通气，保证SpO290。 存在自主呼吸的患者给予麻醉诱导。急诊科、ICU、其他科室与麻醉科的病人有太大的差异性。,用物准备,常规消毒治疗盘1套。 清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、5ml注射器、开口器、宽胶布或蝶型胶布。 其他用物。吸引器、吸痰管、呼吸机、简易复苏气囊、心电监护器（SpO2)、麻醉和抢救药品。,插管诱导的药物(1),异丙酚：烷基酚类药品，起效快，失效快，全麻诱导剂量2.5mg/kg，诱导时间22125秒。单次给药的作用将在510分钟内消失。急诊科、ICU建
5、议给予0.51mg/kg剂量诱导。注意对循环的影响。 咪唑安定：剂量0.10.3mg/kg，iv后3060秒起效，615分钟恢复意识。对循环有一定影响。 依托米酯：咪唑类衍生物。类似异丙酚剂量：0.3mg/kg。对循环的影响小于异丙酚。 氯胺酮：芳香环烷基类静脉麻醉药。同时具有镇痛和催眠作用的药物，剂量：13mg/kg，分离麻醉在15秒内出现，30秒内意识消失。镇痛作用维持约40分钟，睡眠约维持12小时，不适用于急性颅内病变患者。具有升压作用和致幻作用。,插管诱导的药物(2),5. 硫喷妥钠：剂量14mg/kg，3060秒起效。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。作用维
6、持510min。紫质症、哮喘持续状态者禁用。 6. 阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。剂量为57mg/kg ，2min起效，维持3050min。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，伴有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用，拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。,常用的肌松剂,去极化型肌松药：琥珀酰胆碱。 非去极化型肌松药：常用的有维库溴铵（ve-curonium Bromide）、泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。并发症： 心血管系统：偶发心动过速或
7、血压升高（泮库溴铵）。组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。 麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。我们常用维库溴铵。拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。,常用肌松剂的起效和维持时间,琥珀酰胆碱：剂量0.51mg/kg，药效维持约510分钟。可引起血钾升高、胃内压升高、颅内压升高和肌肉疼痛。 维库溴铵：0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。 泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1
8、min起效。 本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，23min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。,急诊患者的药物选择,心跳骤停，GCS评分5分的患者，直接插管。 血流动力学稳定，插管难度较低的患者，建议使用异丙酚、咪唑安定。 血流动力学不稳定的患者，建议使用咪唑安定、氯胺酮、依托米酯，注意纠正血流动力学不稳定的原因。 闭合性颅脑创伤或其他颅内压升高者，建议使用异丙酚、咪唑安定。 伴有抽搐或牙关紧闭的病人，建议使用肌松剂。,插管方法和步骤（1）,1病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。 2术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，
9、食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。 3左手持咽喉镜，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，暴露悬壅垂，然后顺舌背将喉镜片深入至舌根，上提喉镜，看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。 4看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，使喉镜片前端置于会厌与舌根交汇处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下轻压。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。,插管方法和步骤（2）,5暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好石蜡油），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导
10、管继续旋转深入气管。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。 6在气管导管旁放置牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。 7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。 8用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入5ml-10ml），以不漏气为准。,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵
11、住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,操作者站在病人头侧，使病人张口。 操作者左手持喉镜顺舌面插入。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,LOWER AIRWAY - Larynx,把气管导管轻轻送入距声门成人45cm，判断气管道馆是否在位。,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,真正的压力控制 (PC),置入牙垫，固定气管导管，接呼吸机辅助呼吸,插管失败的常见原因,操作方法错误。 肌肉松弛不完全。 解剖结构异常。 未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物。 喉、气管的损伤或横断。,插管失败的补救措施,寻找插管失败原因，重新插管； 正压面罩通气，直到自主呼吸恢复； 拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用； 使用过渡开放气道技术； 环甲膜穿刺或切开； 逆行性气管内插管； 纤维支气管镜引导气管内插管； 经喉罩引导盲插。,谢谢！,
