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1、腹 泻 病 diarrhea,目的 1 掌握本病的病因，与病理生理的关系 2 掌握本病的诊断与治疗 3 掌握本病的鉴别诊断 4 了解本病的预防,一、 总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的 以大便次数增多和大便形状改变 为特点的消化道综合征。 临床：腹泻 呕吐 脱水 电解质和酸碱平衡紊乱,年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 各季节,分类 病因 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素,病程 急性： 2周 迁延性：2周至2个月 慢性： 2个月,病情 轻：大便次数、性状改变 重：伴脱水 电解质紊乱 全
2、身中毒症状,肠道外感染：(症状性腹泻） 肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹 大量应用抗生素引起肠道菌群失调,二、易感因素 1 消化系统发育不健全 水代谢旺盛，对缺水的耐受力差 婴儿时期各系统发育不成熟 2 生长发育较快,3 机体防御功能差 4 菌群失调 5 人工喂养,三、病因、发病机理、临床表现 1 病因 肠道内感染：病原经粪口途径 病毒：寒冷季节 80% 轮状病毒(rotavirus) 星状 杯状（诺沃克） 肠道病毒：柯萨奇病毒 埃可病毒 肠道腺 冠状病毒,细菌： 大肠杆菌 致病性:粘附肠粘膜上皮细胞 产毒性: 侵袭性: 出血性:粘附于结肠 毒素 粘附-集聚性：集聚粘附,空肠弯曲菌
3、：侵袭性 耶尔森菌：侵袭 肠毒素 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等,真菌：白色念珠菌。 原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,抗生素相关性腹泻 抗生素降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 肠道菌群失调 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白色念珠菌 繁殖 药物难控制肠炎,非感染性因素 饮食因素： 喂养不当 过敏性 乳糖酶缺乏或活性降低 气候因素： 冷-肠蠕动增强 热-消化液、胃酸分泌减少,2 发病机制 “渗透性”腹泻：大量 不能吸收 渗透活性 “分泌性”腹泻： 电解质分泌过多 “渗出性”腹泻：炎症 液体 大量渗出 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动
4、功能异常,几种常见病原发病机制,病毒性肠炎（轮状）发病机理,侵袭性细菌 侵袭肠粘膜 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎（渗出性）发病机制（志贺、沙门、大肠、空场弯曲、耶尔森、金葡）,非感染性（饮食不当）引起腹泻发生机理,3 临床表现 轻型腹泻：饮食因素 肠道外感染 消化道症状：大便次数 性质 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球,重型腹泻：肠道内感染 消化道症状：腹泻重，有时有粘液血样便， 呕吐，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：发热，精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧，昏迷 明显的脱水、电解质紊乱及酸
5、碱平衡失调,婴幼儿脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、 尿量）,脱水,呕吐、腹泻、摄入量不足 体液总量尤其细胞外 液减少 脱水 按脱水程度分：轻 中 重 按脱水性质分：低渗 等渗 高渗,脱水判定： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量）,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤
6、发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后渗透压的不同： 等渗性脱水：最常见 特点： 水和Na等比例丢失 血Na 130150 mmol/L 循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化,渗透压,概念：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。,晶体渗透压维持细胞内外水
7、平衡 胶体渗透压维持血管内外水平衡,晶体物质不能自由通过细胞膜，而可以自由通过有孔的毛细血管，因此，晶体渗透压仅决定细胞膜两侧水份的转移；蛋白质等大分子胶体物质不能通过毛细血管，决定血管内外两侧水的平衡。,低渗性脱水： 特点： 失Na失水，血Na 130 mmol/L 脱水症状严重，容易发生休克,高渗性脱水：医源性引起，大量输入高渗性液体 特点：失Na+150mmol/L 脱水征较轻,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液
8、压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,代谢性酸中毒：,吐泻丢失碱性肠液 进食少脂肪分解 酮体 血容量减少 组织缺氧无氧酵解 乳酸积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下 降酸性代谢产物堆积,低钾血症：,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因： 丢失 入量不足 肾脏缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾：浓度 速度,神经肌肉兴奋性降低： 肌张力下降：骨骼、呼吸、平滑肌
9、 心血管：心律紊乱 收缩力 心衰 心电图呈T波低平，双向或倒置，出现U波， Q-T间期延长、ST段下降 肾脏：浓缩功能减低，尿量增多 氯的回吸收减少，低钾、低氯碱中毒， 反常性酸性尿,低钙和低镁血症,原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 多见活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁,轮状病毒肠炎： 秋冬寒冷季节多见 6个月2岁 症状： 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症
10、状 呕吐常先于腹泻出现,几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞 脱水：等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累 预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天大便排毒 6天,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：夏季 症状：急 无明显全身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自限性疾病，自然病程 37 天,侵袭性细菌引起的肠炎： 急性起病 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血 镜检 白细胞 红细胞 常伴腹痛和里急后重 中毒症状：高热、意识改变，感染性休克 粪便培
11、养,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 新生儿和1岁婴儿易感 新生儿多为败血症型，常暴发流行 深绿色粘液脓便 白色胶冻样便,霉菌性肠炎：多为白色念珠菌 2岁以下 常并发其它感染，大量应用广谱抗生 素致肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 便泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样 细块，镜检有真菌孢子和菌丝,临床诊断： 根据病程 根据病情 实验室检查： 白细胞：病毒不多 细菌升高 便常规、便培养 血气 Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,四、诊断,五、鉴别诊断,生理性腹泻： 6个月，虚胖，母乳 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便正常 乳糖不耐受的一种特殊
12、类型 肠吸收功能障碍,细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长,坏死性肠炎： 中毒症状重 繁呕吐 大便 黄稀 蛋花汤样 暗红 赤豆汤 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁 增宽，肠壁积气,六、治疗,原则： 调整和继续饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 对症治疗 预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 呕吐重 4-6h 不禁水 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺 乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发 酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不用 细菌性肠炎早用 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻，用助消化性药,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏
13、膜屏障作用 止吐药物：吗叮啉、西沙必利 非感染性因素：助消化性药 不用止泻剂：如洛哌丁醇、鸦片叮等 补锌,七、预防 合理喂养 生理性腹泻 正确对待 卫生 隔离 避免滥用抗生素 疫苗,液体疗法 目的与要求： 掌握小儿液体平衡的特点 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理 掌握小儿液体疗法的计算原则 掌握婴幼儿腹泻的液体疗法 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法,一、小儿液体平衡的特点 1. 体液总量与分布 年龄越小，体液总量相对越多，增加的主 要是 ？,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 38 5 78 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 6
14、5 成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,2.体液的电解质组成： 成人相似 细胞外液：Na+ K + Ca2+ Mg 2+ Cl- HCO3 蛋白质 细胞内液：K + Ca2+ Mg 2+ Na+ 蛋白质 HCO3 HPO42- Cl-,3. 水代谢特点 水的需要量大，交换率快，不显性失水多。 肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 体液调 节功能不成熟。,二、小儿水电解质平衡失调的病理生理、临床表现 1 代谢性酸中毒 发生原因 体内碱性物质丢失过多 酸性代谢产物产生过多 摄入酸性物质过多 静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液,临床特点： 轻度：呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， 呼气凉， 呼出气有酮味 口唇樱红,治疗 治疗原发病 用碳酸氢钠等碱性药物 血气分析的pH值730时用 根据BE(碱剩余）的测定结果 需5% NaHCO3 ml 数(BE体重) / 2 碳酸氢钠稀释成14的溶液输入 先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量,2.低钾血症 小于3.5mmol /L 病因 摄入不足 丢失过多 其他途径 钾在细胞内外分布异常 临床表现,治疗： 每天 3 mmol / kg 浓度 0.3 40mmol /
