强迫症及四r自我治疗法- 郑会蓉

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1、强迫症及四步骤自我治疗法,广东省人民医院 广东省精神卫生中心 郑会蓉,强迫症定义,强迫症：是以强迫思维(obsession)或强迫行为(compulsive)为特征的疾病。 强迫思维:1. 反复而持续的想法、冲动、或影像不断浮现，患者感受到闯入的、不合宜的，往往会造成明显的焦虑或痛苦。2. 这类想法、冲动或影响不只是对于现实生活的过度焦虑。 3. 患者企图忽视或压抑这类想法、冲动、影像，或者企图用其他想法来将之抵消。 4. 患者知道这类想法、冲动、或影像是自己心中产生的。 强迫行为: 1. 重复的行为（如洗手、排序、检查）或内心活动（如祈祷、计数、默念字句）。患者感受到这些行为是基于强迫思维、

2、或一些必须严格遵守的规则而不得不执行。 2. 这些行为或内心活动是为了减少某些事物造成的痛苦，但这些事物跟行为之间，却没有什么相关。,强迫症有哪些症状,高达75%的患者同时有强迫思维与强迫行为，往往患者先有一些强迫思维，然后衍生出强迫行为。 最常见的强迫思维是污染，与之相对应的强迫行为是清洗：患者反复觉得某些东西已经被污染。污染源通常是很常见的，无法避免的，诸如尿液、粪便、细菌等。患者会拚命洗手，清洁所有他认为被污染的东西，甚至洗到手都脱皮了，患者还是控制不住。 其次常见的强迫思维是怀疑，与之对应的强迫行为是检查与计数：患者反复担心某些事情没做好，将会造成危险、困窘。如担心门窗没关好，不断去检

3、查，检查到自己都受不了。相似的情形会发生在关水龙头、锁车门、数钞票、算帐等。,另一种常见的强迫思维就是完美与对称性，对应的行为就是要按照某种特殊习惯来完成事情。例如：路边停车，一定得方方正正停在停车格里，车身与两侧格线必须等距，前后也一样，倘若没有，就得继续调整到好。患者不明白这样做有什么好处，但就是非得这样不可。 再其次是侵入性的想法。这种强迫思维没有对应的强迫行为。患者会反复地感受到一些冲动，譬如拿刀杀父亲、当众脱衣服、从窗边跳下等，这类冲动多半是社会极度不能容许的，患者会感到很焦虑，担心自己一旦没克制住，问题就大了。有些侵入性想法则不是冲动，而是一些没有意义的名词、字句、思绪等，譬如患者

4、反复想到今天水果一二三这句话，赶也赶不走。问他什么是今天水果一二三，他也说不上来，但就是不能不去想。 除了上述这几类，强迫思维与强迫行为的种类还有很多，形形色色，难以尽述。,强迫症有哪些症状,很累，很想不再现,这样你难受吗,对齐强迫症,虐我千百遍的小红点儿,别踩白块儿,这样看你怎么走,强迫症的流行病学,由于强迫症患者多半不愿意告诉别人自己患病的事实，所以往往低估了强迫症的发生率。 在1995年美国社区调查发现强迫症的流行率约为23%，来精神科就诊的病患里，强迫症占了10%。 发病率男女比例相近，但男性通常发病稍早，因此青少年当中，男孩的患病率高于女孩。平均发病年龄在20岁左右（男性为19岁，女

5、性22岁），通常，有三分之二的患者会在25岁以前就发病，超过35岁才发病的不到15%。,强迫症的病因,心理学因素 1.精神分析理论：强迫行为与心理防御机制有关。由于内心的冲突过强，无法被压抑到潜意识，迫使人们做出某些动作来抵抗。焦虑持续存在，动作也就一再反复，时间一久，即使焦虑都还没出现，人们就已经做好该行为来回应。这就变成了强迫行为。 2. 行为理论：当人们做出某些行为，降低了原本的焦虑时，人们就可能一再出现相同的行为。既然病理的行为反应是通过后天习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射 来取代病理行为。 遗传因素 遗传倾向，人格素质，强迫症患者的一级亲属中，罹患强迫症的概率高

6、达35%，远超一般人；多基因复杂性。,神经生化因素,强迫症的病因,药物治疗：有效率25%-45% 药物合并心理治疗：有效率40%-60% DBS: 有效率45%-75%,强迫症的治疗,由美国UCLA大学精神病学教授杰弗里.施瓦兹(Jeffrey M.Schwartz)倡立； 施瓦兹教授以所在研究团队的脑解剖学和脑生化学研究的进展，构筑了四R自我治疗的基础：脑生化的失衡，卡住的齿轮。 认知行为治疗的一种，是一种方便、行之有效的自我疗法。,强迫症的四R自我治疗,步骤一、再确认(Relabel) 再确认就是学习识别强迫观念和冲动。专注的觉察，以了解此刻的困扰是来自强迫想法或行为。 专注觉察的要求是，

7、有意识的识别并对强迫观念和行为做下心理标记，例如：“这个想法是一个强迫思维，这个冲动是一个强迫冲动。”把它们识别出来。 需要牢记的是：改变脑部的生化变化，以及通过这么做去改变冲动本身，可能需要数周或数月的时间，需要耐心和持久恒定的努力。 要点：识别出强迫观念和冲动。 ,强迫症的四R自我治疗,步骤二、再归因(Reattribute) 自己对自己说：“这不是我，这是强迫症在作怪！” 强迫想法是无意义的，那是脑部错误的讯息。 前脑是执行计划、思考的地方，而尾状核是一个信息处理中心，像汽车的换挡装置：过滤运动、感觉以及涉及到运动和感觉的思维。当脑内生化不平衡，尾状核出现故障，前脑的信息就被卡在了这里，

8、脑前部变得十分活跃，但还是不能换挡到下一个行为，就像车陷在了沟里。自动传输装置已不能正常工作，需要用自我指导的行为治疗来手动“换挡” ，以转动齿轮。 再确认和再归因的步骤常常一起使用，以帮助我们更深刻的认识在强迫思维和冲动折磨你的时候，大脑到底发生了什么。 要点：意识到强迫观念和冲动的源头与大脑生化物质的失衡相关。,强迫症的四R自我治疗,步骤三、转移注意力(Refocus) 在此步骤要做的是：必须自己换档！用努力与专注的心力，来做脑部原本很自然、轻松的工作。例如：一位外科医师手术前的刷手，从开始到结束是很自然的动作，他很自然地觉得已经刷够了。但是强迫症患者却一次一次的刷，没完没了。他脑部自动的

9、机制已经遭到破坏，幸运地是做这四个步骤能够修补它。 将注意力转移开强迫症状，即使是几分钟也行。首先选择某些特定的行为来取代强迫反应。任何愉快的、建设性的行动都可以。最好是从事自己的喜好活动，例如：散步、运动、听音乐、读书、玩电脑、玩篮球等。 要点：通过把你的注意力聚焦在其他的事情上来绕过强迫症，至少保持几分钟，做其他事情。,强迫症的四R自我治疗,步骤三 注意事项,注意事项： (一）十五分钟法则： 目标：是延迟反应的时间在15分钟或更久的时间。 原则：绝不在没有延迟的情况下实施强迫行为。 刚开始时可以从延缓5分钟甚至5秒钟做起。这不是被动的等待15分钟，而是在这段时间内我们做再确认、再归因与转移

10、注意力，要做其他有兴趣、有建设性的活动。在一段时间之后，再评估强迫症的冲动，看看强度是否下降。即使一点小小的下降，也要鼓励、奖赏自己。 越多的练习，就会越顺手。,注意事项： (二)只要做就有收获 不要等着念头或感觉离去，不要奢望它们立刻就会消失。而是去做你选择的任何富有建设性的活动，如此强迫冲动会因为你的延迟而减弱甚至消失。即使冲动很难改变，你还是会发现可以稍微控制你反应的强度。 学会内观，运用“全心的察觉” 与当个“旁观者” 来让自己更有力量。此步骤的长期目标是不要对强迫思维或冲动反应，但中期目标则是在实施任何强迫反应之前建立时间的延迟。学习不要让强迫症的感觉来决定你的行为。,步骤三 注意事

11、项,注意事项： (三)记录日记 拥有一份书面记录来提醒自己的成功，以及重新查看何种行为对你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮你在强迫症状严重时“换挡”，并且训练自己牢记那些曾帮过你的行为。 只记录成功的经验，不纪录失败。你必须学会自己支持自己，给自己一些鼓励，这对自信心的增强有很大的帮助。,步骤三注意事项,步骤四：再评价 (Revalue) 再评价的目标是降低对强迫症状的重视，不随着它起舞。 两个重点：第一、有心理准备：就是了解强迫症的感觉将要来，并且准备承受它，不要惊吓。第二、接受它：当有强迫症状时，不要浪费力气自责。你知道“这是我的强迫想法，

12、这只是我的脑部障碍，不必注意它。” 你可以学习跳到下一个念头和下一个行为，不要停留在这一刻。 要点：不要被强迫症念头所蒙蔽。它本身毫无意义。,强迫症的四R自我治疗,四R基本模型,行为,再确认,再归因,注意：再确认与再归因常常一起做,强迫观念或冲动,转移注意力,再评估,1. 当有强迫感觉时，你立刻“再确认” 识别出强迫观念或冲动; 2. “再归因” 那是源自你的疾病-强迫症，生化物质不平衡，卡在齿轮里，不能自动换挡。 3. “转移注意力”，手动“换挡”去做其他的事。不要陷入习惯性的反应，要告诉自己：“我的强迫症又来了，我必须做其他的行为。” 4. “再评价 ” 降低错误信息的价值。它不过是化学物

13、质。,四R基本模型,您必须学习分辨一些代表病人有问题的信息。记住这不是他们的个性使然，而是疾病的结果，即使有改变也是缓慢的。这些信息包括 重复做某些动作或事情（强迫行为） 不断质疑自己的判断，必须别人持续的保证 要花较长的时间去做简单的工作 持续性的缓慢 担心小事情或细节 对小事情严重和极度的情绪反应 日常生活变成是一种负担 逃避行为,强迫症家属指引,强迫症家属指引,在有压力的情境之下必须调整您对病人的期待。因为压力或任何改变都会使强迫症状恶化。 您要依据病人的能力来评估进步的程度，不要与其他强迫症病人比较。 要重视病人小小的进步。帮助病人去接受一个真实的内在尺度来评量自己进步的程度。不要天天

14、比较病情的变化，因为强迫症的病程是起起落落的。 建立一个强而有力的家庭支持系统。增加您对强迫症的了解，避免批评病人，试着去接纳病人，但是接纳和了解并不代表允许强迫行为。 有时需要治疗师介入。 鼓励病人对抗强迫行为与转移强迫思维。与病人共同约定一个目标，来减少仪式行为与逃避行为是很重要的。 限制病人的强迫行为。 但是要对病人的情绪保持敏感。尽量不要被卷入仪式行为（包括不断的求保证）。在好的日子时，坚定地协助病人抗拒仪式行为，且遵守约定。在坏的日子里，就不必要求太多，除非病人的强迫症状已危及生命安全。,8保持正常的居家生活作息。尽量不要让强迫症状影响家庭功能。 9即使病人只是小小的进步也要重视加以鼓励，逐步增加病人的自尊与信心，来克服强迫症状。 10善用幽默。用幽默来陈述病人强迫症状中不合理之处，帮助强化病人的合理能力及减少僵化。 11鼓励病人规则服药。确定他有无规则去门诊拿药，有无药物副作用，吃药的效果如何等。 12家属拥有一些自己（与病人分开）的时间是很重要的。家人拥有一个常规的日常生活，以免精力耗尽。 13. 三不原则：(1) 不断药 ;(2) 不停门诊; (3) 不忘做练习。,强迫症家属指引,