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1、慢性肾功能不全患者合并肺炎的 抗菌药物选择,L.CN.GM.12.2013.1328,慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高,预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2),全因死亡率(每100人/年),纳入人群数 25,803 11,569 7802 4408 1842,预计美国( )至少,Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.,800万3级以上 慢性肾病患者,感染对慢性肾衰竭患者造成的危害,感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 感染是
2、导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25),1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.,肾功能不全患者常见下呼吸道感染,研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例高达50%1,对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析,何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.,目前国内尚无大规模临床病原学数据,社区与院内肺炎发病场所及时间的差异,1.呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-
3、655. 5.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.,2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病,患者年龄(岁),n=203,n=3097,P0.001,慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病,患者比例(%),、167/ 203,2278/ 3097,P0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
4、,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗,慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高,慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高,高危PIS评分的患者比例(%),、181/ 203,2042/ 3097,P0.001,死亡率(%),、32/ 203,290/ 3097,P0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2
5、899-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗,慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因,1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160. 3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.,慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因,慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素,慢性肾脏病患者
6、血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1,使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素 透析不充分也是其危险因素之一2 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3,慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现,慢性肾功能不全合并感染临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉 发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤
7、感染早期咳嗽、咳痰少见 中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显,李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43.,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.,肾功能不全患者需要调整剂量以及主要
8、 经过肾脏代谢的抗菌药物汇总,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能损伤(包括接受 血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),莫西沙星说明书,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗
9、菌药物的安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.,莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 42th edition.,莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低,Kiffer and Pignatar
10、i BMC Infectious Diseases 2011, 11:286,最低抑菌值(MIC),ug/mL,两种药物不同MIC 值 时细菌清除率(%),n=103,左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的。对103株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%),莫西沙星对肺炎链球菌抗菌活性比左氧氟沙星强,莫西沙星,左氧氟沙星,我国肺炎链球菌对二、
11、三代头孢耐药逐渐上升,我国多年耐药监测显示：肺炎链球菌对第二、三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势,耐药率(%),1.肖永红等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056. 2.肖永红等.中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383. 3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339. 4.郑波等.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5128-5132.,3小时快速清除99%肺炎主要致病菌,肺炎链球菌,B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model ag
12、ainst gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin,莫西沙星快速杀灭肺炎主要致病菌,与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌,Lister 47: 8118,16小时内，左氧氟沙星与莫西沙星不同的细菌清除率,Log CFU/mL,Log CFU*/mL,时间(h),分离21例菌株 莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=2mg/L,时间(h),16小时内，莫西沙星快速清除致病菌，优于左氧氟沙星,左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h,分离25例菌株 莫
13、西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=4mg/L,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,用体外药代动力学模型(IVPM)来模拟莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500 mg)，司帕沙星(200 mg)在人体血清的药代动力学，比较其对肺炎链球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小时分布测定存活致病菌菌株数,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,*CFU：单位面积中的活菌数,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的 穿透力，杀菌效果更强,*穿透指数=组织浓度/血浆浓度,Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-6
14、68.,研究背景 从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布、清 除、药物间相互作用、特殊人群的药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领域、上市后监测等方面对莫西沙星10年经验进行了详综述,莫西沙星临床治愈率优于左氟氧沙星,临床治愈率(%),Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.,莫西沙星治疗老年肺炎疗效优于左氧氟沙星,n=122,n=114,n=19,n=26,n=45,n=51,n=91,n=80,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺炎的临床研究,
15、Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.,莫西沙星治疗3-5天即可快速改善患者临床症状,莫西沙星治疗老年肺炎起效迅速优于左氧氟沙星,N=141,N=140,P=0.01,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺炎的临床研究。,患者百分比(%),肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，
16、免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,CRF患者感染后较感染前的肾功能损害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需应用强心等辅助治疗药物，使用抗菌药物时需注意药物相互作用,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 王伟铭 等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.,莫西沙星不经细胞色素P450酶代谢， 与其他药物相互作用少,莫西沙星说明书.,片剂 口服生物利用度91% 半衰期为12小时 规格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天,拜复乐,=,400mg，QD,莫西沙星具有出色的药代动力学用药方便,针剂 半衰期为12小时 不需皮试 规格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml静滴，推荐本品输液时间应不少于90分钟,莫西沙星治疗肾功能受损患者 具有良好的药代动力学特征,单剂静注400
