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1、1,流 产,abortion,胶州市人民医院产科 姜瑞华,2,教学要求,了解流产的定义、病因、病理变化 熟悉流产的鉴别诊断 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理,3,患者，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天 系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天出现阴道出血，量少，色暗红，无血块，无腹痛、未见肉样组织及水泡样组织排出，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-630天；末次月经2017.01.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人
2、体健，未避孕。 妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无充血、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。,4,病史分析： 停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。 流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。 异位妊娠：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 葡萄胎：多数患者在停经
3、后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排出水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。,5,体格检查结果： T 36.8，P 84次分，R18次分，Bp 9062mmHg。 给予行B超检查，提示宫内妊娠，可见胎心搏动和胎芽反射，血常规 WBC 7.5109L 、 N 70 ， Hb 110gL ， PLT 250109L。 先兆流产诊断明确，给予卧床休息，排除甲状腺功能异常，应用黄体酮保胎治疗（黄体酮胶囊、地屈孕酮、黄体酮针剂）。 保胎治疗1周，患者阴道流血量增
4、加，阵发性下腹痛加剧，可伴阴道流液。妇检：宫口扩张妊娠物堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数略小。 准备行清宫术，做血化验期间，自述排出烂肉样组织，阴道流血量随即减少。妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小,6,妊娠时限,7,定 义,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产,8,分 类,早期流产： 12周 晚期流产：13 28周 自然流产：占10% 15% 人工流产,9,病 因,胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素,10,1.胚胎因素,胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括: 数目异常 结构异常 引起染色体异常的因素有两类 环境因素 遗传因素,11,流产时染色体异常的发生率,
5、12,2.母体因素,全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常：黄体功能不足、甲低 创伤刺激：躯体创伤、精神创伤 不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等,13,3.免疫因素 组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等 4.环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等） 物理因素（放射线、噪音及高温等）,14,病 理,据胎盘发育情况而不尽相同。,孕5周,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,15,孕812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,孕11周,16,孕20周,孕12w后，胎盘
6、已完全 形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,17,临床表现,停经 阴道流血和腹痛 根据流产发生的时间不同，症状不一样。 早期流产先有阴道流血，再有腹痛 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,18,先兆流产 threatened abortion,症状：停经后少量阴道流 血，后伴轻微下腹痛或腰背 痛。,妇检： 宫颈口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠产物未排出,19,难免流产 inevitable abortion,症状：阴道流血量增多 阵发性下腹痛加剧 可伴阴道流液 妇检：宫口扩张 妊娠物堵塞于宫颈口 子宫大小与停经周数 相等或略小,20,不全流产 incomplete abortion,症状：子宫出血
7、持续不止 妇检：宫口扩张 宫颈口持续性血液流出 部分胚胎组织排出体外 部分组织残留于宫腔内嵌 于宫颈口 子宫小于停经周数,21,完全流产 complete abortion,症状：阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小,22,各种类型流产的鉴别诊断,23,三种特殊情况,稽留流产（missed abortion） 复发性流产（habitual abortion） 流产合并感染（septic abortion）,24,稽留流产,定义：胚胎或胎儿死亡， 滞留在宫腔内尚未自然排 出。 早孕反应消失，子宫不见 增大，反而缩小,妊娠中 期，胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状态。
8、,25,复发性流产,定义：自然流产连续发生3次或3次以上者。 连续2次及以上的自然流产应该重视，通常发生在同一个月份。,原因: 早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 晚期流产原因：子宫解剖异常（宫颈内口松弛、子宫肌瘤）、自身免疫异常、血栓前状态。,26,流产感染,原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时 间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染 查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛 妇检：可有恶臭分泌物 宫颈有举痛 宫体压痛 附件增厚有压痛 有脓肿形成者可触及包块,27,正常妊娠,各种类型流产之间的关系,28,病史 停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出,诊 断,妇查
9、宫口情况 宫体大小 附件,辅查 B超 妊娠试验（hCG） 血孕酮,29,鉴别诊断,结合病史、临床表现与辅助检查 异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤,30,卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片,先兆流产,继 续 妊 娠,临床症状加重，B超 示胚胎发育不良,血止，B超是胚胎存活,终 止 妊 娠,治疗,31,治疗,32,术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周，清宫术 轻柔操作，谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周，引产 雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等,稽留流产,治疗,33,复发性流产,孕前遗传咨询 黄体功能不足给以黄体酮或hCG
10、 宫颈内口松弛： 孕前宫颈内口修补术 孕后孕1418周行宫颈内口环扎术 免疫治疗：原因不明的复发性流产,治疗,34,流产合并感染,原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物 阴道流血不多，控制感染后再刮宫 阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫,治疗,35,病案分析,36,患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现 少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1周后阴道流 血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排 出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。 查体：体温37,脉搏110次/分，血压80/50mmHg， 腹部无压痛，未触及包块。 妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性 出血，宫体孕7周大、软、活动、无明显压痛，双附件区 未及异常。 请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。,37,诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织并送病理检查。,38,have a rest,
