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1、沈依,外科感染,上海交通大学医学院,感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。 外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧 伤等并发症的感染。,概述,外科感染的分类,按病菌种类和病变性质分 、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 常见致病菌：金葡菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。 特点： （1）同一致病菌可引起几种不同的化脓性感染 （2）不同的致病菌可引起同一种疾病 （3）有化脓性炎症的共同特点，即红肿热痛和功能障碍 （4）防治上有共同性,、特异性感染 指由上述一般性感染的病原菌以外的细菌或真菌等引起。 致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不同 一种病菌引起一种较为
2、独特的感染病变 致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,按病变进展过程分 1、急性感染：以急性炎症为主，病变进展快，一般3周内 2、慢性感染：病变持续2个月以上。 3、亚急性感染：介于急性与慢性之间,按发生条件分 1）条件性感染（机会性感染）：指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染 2）医院内感染：指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染，主要病菌是条件性病原菌 3）二重感染（菌群交替症）：在感染应用广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金
3、黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，知识病情加重,病因,（一）病菌的致病因素 1.病菌的粘附因子、荚膜和微荚膜 有利入侵、抗吞噬作用和细胞内繁殖 2.侵入组织内病菌的数量 伤口污染的细菌数105/g感染 局部有坏死组织、血肿或异物100/g感染 伤口污染的细菌数105/g不感染,3.病菌毒素的作用 1）胞外酶：侵蚀和分解组织，使感染易扩散。如蛋白酶，磷脂酶，胶原酶 2）外毒素：细菌体内产生后释放或菌体崩解后生成的毒素，如溶血毒素破坏血细胞，破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛 3）内毒素：G-细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统，释放细胞因子等，引起发热、休克、代谢改变、白细胞变化等
4、全身反应,（二）人体易感染的因素 1、局部情况： (1)局部皮肤粘膜的缺损 (2)管道阻塞：如乳腺导管阻塞乳腺炎 (3)局部组织血流障碍或缺血 (4)皮肤或黏膜先有某种病变如褥疮、下肢静脉曲张的溃疡继发感染,2、全身抗感染力降低： （1）严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等，均可使免疫功能降低 （2）使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放疗，可使抗感染能力降低 （3）严重的营养不良、低蛋白血症、白细胞过少等病人 （4）先天性免疫缺陷或艾滋病病人 （5）婴幼儿和老年人,3.条件性感染 条件性感染（机会性感染）：表皮葡萄球菌是正常菌群，人体抵抗力降低时引起泌尿道感染、心脏手
5、术后感染 二重感染（菌群交替症）：与病菌的耐药性有关,预防,（一）防止微生物污染-正确清创、无菌原则 （二）增强机体的抗感染能力 1、及时使用有效的特异性免疫疗法 2、积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 3、改善病人的营养状态 4、合理应用抗菌药物,病理,（一）非特异性感染 致病菌入侵局部引起急性炎症反应 炎症介质、细胞因子和毒素进入血流引起全身反应 典型表现：红肿热痛，体温增高 病程演变与结局：取决于病原菌的毒性、人体的局部和全身的抵抗力、治疗措施的及时性和正确性 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展 4、转为慢性炎症,（二）特异性感染 1、结核病的局部病变： 较独特的浸润、结
6、节、肉芽肿、干酪样坏死，部分形成冷脓肿 2、破伤风：产生痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，不引起明显的局部炎症 3、气性坏疽：产气荚膜梭菌释放多种毒素，使血细胞、肌细胞崩解，组织水肿并有气泡 4、真菌感染：局部炎症时形成肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞，甚至全身反应,诊断,(一) 临床检查 1、全身状况：发热，呼吸心率加快，血象紊乱，尿少，休克，MOF 2、局部表现 急性炎症：红肿热痛，功能障碍 慢性炎症：疼痛轻，局部肿胀或硬结肿块 浅表脓肿波动感 3、器官系统的功能障碍 4、特异性表现 5、与外科感染有关的其他病史,(二) 辅助检查 1.实验室检查 白细胞数及分类：总数12*109/L或小于4*109/
7、L或发现未成熟的白细胞，应警觉病情较重 病菌的鉴定：涂片G染色，细菌培养+药敏 肝功能，肾功能，尿常规 2.影像学检查：用于深部感染的诊断 X片 超声 CT MRI,治疗,治疗原则： 消除感染病因和毒性物质 制止病菌生长 增强人体抗感染能力以及促使组织修复,（一）局部处理 1.保护感染部位，限制活动 2.浅部的急性病变： 未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗） 成脓后应及时使脓液排出，切开或扩大破溃口引流 3.深在的病变： 应视其所在的组织器官以及进展程度，参考全身情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法,（二）抗菌药物的应用 （三）全身支持治疗 1.控制体温 2.维持内环境稳定及
8、营养代谢 3.纠正贫血、低蛋白血症、白细胞减少 4.中医中药治疗 5.治疗感染前已有的病症 6.若并发脓毒性休克或MODS，应加强监测,上海交通大学医学院,疖,定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 病因：以金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病 病理：急性化脓性炎症，脓栓形成是其特征。 临床表现：皮肤表面红、肿、痛的小结节，脓液形成后中心呈白色，有波动感。脓栓脱落、排出脓液，炎症消失而愈。 面疖：常较严重，容易伴有寒战、发热和头痛。鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染。 不同部位同时发生几处疖，或一段时间
9、反复发生疖，称为疖病,诊断：临床表现，有全身反应者应做血常规，疖病还应查血糖或尿糖 防治: 应经常保持皮肤清洁，避免表皮受压。 治疗原则：争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓液排出体外，并及时消除全身不良反应。 1.初起红肿阶段 热敷理疗，外敷金黄散、鱼石脂 2.脓液形成阶段 点涂石炭酸，剔出脓栓，禁忌挤压 3.全身反应较重时 应用抗菌药物 4.疖病 上述处理，针对病因的治疗,胸前壁疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,痈,定义：邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 致病菌：金黄葡萄球菌为主 病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎
10、症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）。 临床表现：好发于皮肤较厚的项部和背部。皮肤肿硬，色红，继而范围增大，脓点增大增多，中心处紫红色浸润区，破溃后呈蜂窝状。多有明显的全身症状,诊断：临床表现。血尿常规，脓、血细菌培养和药敏实验 防治： 预防与疖相同，积极治疗糖尿病。 及早用抗菌药物 局部处理： （1）初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石脂软膏敷贴 （2）已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流 （3）换药,皮下急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，可发生于人体任何部分。 病因病理： （1）皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致 （2）病菌多
11、为乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌或其他型链球菌等。 病理：急性化脓性炎症，常有毒血症、菌血症,1.一般性皮下蜂窝织炎 先有皮肤损伤和化脓性感染，有寒战、发热，患处肿胀疼痛、表皮发红 2.新生儿皮下坏疽 背、臀多见，皮肤发红、质地硬，继而中心部分质地变软，浮动感，皮肤坏死呈褐色或黑色 3.老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓 4.颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重,上海交通大学医学院,概念,脓毒症 具有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染的统称 菌血症 是脓毒症
12、的一种，即血培养中检出病原菌者。多指临床有明显感染症状的菌血症,病因,致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染 潜在的感染途径：静脉导管感染 肠源性感染,临床表现,1.骤起寒战，体温可高达40-41度 2.头痛、头晕、恶心呕吐、腹胀、神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷 3.脉搏细速，呼吸急促困难 4.肝脾可肿大，严重者出现黄疸、皮下瘀血 5.WBC明显增高，20-30*109/L，核左移，毒性颗粒 6.酸中毒、氮质血症、溶血、蛋白尿、代谢失衡，肝肾受损 7.高热血培养,上海交通大学医学院,诊断,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现,一般不难作
13、出初步诊断 根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断G+或G-菌感染 确定致病菌应做血和脓液的细菌培养 多次血液细菌培养阴性者,应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症,可抽血作厌氧性培养,治疗,治疗原则:主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌 1.原发感染灶处理 2.抗菌药物的应用 3.支持治疗 4.对症治疗,上海交通大学医学院,适应证,1.不是所有的外科感染都需要应用抗菌药物。 化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等。 2.预防性用药 潜在继发感染率高者 手术的预防性抗菌药应用方法：,药物的选择与使用,理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。 “经验性用药”：微生物检验需要一定的设备和时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌和药敏的动态。 体重、年龄、肾功能、感染部位和药物代谢综合因素 对危重、暴发的全身性感染，因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可联合用药。一般情况下，可单用者不联合;可用窄谱者不用广谱。 注意毒副作用和长期应用抗生素引起的菌群失调,
