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1、Brugada综合征和特发性J波,杨钧国 华中科技大学同济医学院 心血管病研究所,1992年西班牙巴塞罗那大学的Brugada等报导了1组8例 心脏性猝死 都无器质性心脏病变 而在心电图上呈右束支阻滞伴V1-V3导联 ST段抬高的病例。,1998年，他们又报道了由西班牙,法国,意大利,荷兰,瑞士,巴西,乌拉圭等近20家医院的63例病例 41例1次的心脏骤停或晕厥发作史 22例无症状病人在随访期间，6例发生了心脏事件。 因此认为此综合征强烈提示发生恶性室性心律失常。,Brugada综合征,Brugada综合征又称STV1-V3抬高，右束支阻滞和猝死综合征。主要表现为多形性室速或室颤发作，出现反复
2、晕厥或猝死 心电图表现为正常QTC间期， V1至V3导联的ST段抬高和右束支阻滞 经心脏超声、心室造影甚至右室心肌活检等检查心脏无异常改变,发病率,在日本和南亚，Brugada综合征，是心脏性猝死的主要原因，其引起的室颤占特发性室颤的4060 Brugada综合征发病率最高的，是亚洲地区的女性,发病年龄,首次发生心律失常的年龄为 2-77岁，平均35-41岁。,Brugada综合征 I型 图形,I型：V1-V3 J点上移，很快移行为倒 置T波,Brugada综合征 II型 图形,II型：J点上移，形成尖顶圆穹型伴倒置T波,Brugada综合征VF发生前的ECG,进行性ST和J 波越益明显，有的
3、和其前的R-R间期密切相关,Brugada综合征的诱发试验,相当一部分Brugada综合征的病人，在平时无ECG改变，只是在发病前才有典型的ST等ECG改变。但其室颤和猝死发生率相同,可采用药物诱发试验： 缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺 对可疑病人做激发试验。 但要注意上述药物在部分病人有可能诱发频发室早或室颤，故做激发试验要具备心肺复苏等抢救设备,Brugada综合征的发病机制,Brugada综合征发生VT/VF及ST的确切原因还不清楚。 目前已知是和一过性外向钾流（Ito）有关,一过性外向钾流（Ito）,动作电位早期复极主要与三种离子电流有关 钠离子内向电流 INa 一过性外向电流 Ito
4、L型钙离子电流 ICa-L,心外膜动作电位- 复极1相和2相平台期，呈特征性的尖顶-圆穹状（spike and dome） 一过性外向电流 Ito 主要分布在心外膜心室肌细胞而心内膜心室肌细胞很,心内膜和心外膜PAD,当 Ito 绝对或相对增加时心外膜1相终末切迹加深，反映在心电图上为J波或J点抬高。 由于Ito分布在右室较左室多，故Brugada综合征发生在右胸导联 J波常出现在左胸导联,基因突变、药物、缺血等导致 INa Ica-L I to,缺血和4-AP-1,缺血和4-AP-2,TTX,低温,2 相平台期丢失呈全或无的除极方式 心外膜细胞动作电位圆穹消失 动作电位时程可缩短4070%
5、心内膜向心外膜方向形成跨壁电流 在心电图上则为在面向右室流出道的导联产生ST段抬高,2相折返图,2相折返,动作电位的平台期丢失区和正常区之间电的异质性，心肌细胞之间电生理的差异，导致2相折返。 2相折返是1993年由Antzelevitch和Di Diego等提出的，,一般的折返激动，都是0相去极化电流所至。而这种2相折返是由2相复极电流折返引起的。 2相折返途径可和0相折返一致，亦可与此不同，但肯定不是解剖依赖性的,体表心电图上的J波，可以作为诊断和预测2相折返倾向的重要指标 Brugada综合征的发生机制，亦和2相折返有关。右室心外膜动作电位的平台期的丢失，引起相应部位ST段抬高，和Bru
6、gada综合征的表现相同。,2相折返的影响因素,乙酰胆硷由于抑制Ica,使平台期消失 b兴奋剂则增加Ica，使平台恢复 钠阻滞剂使平台期消失 I类抗心律失常药和兴奋迷走神经加重ST段抬高 b阻滞剂则ST段抬高减少,Brugada综合征和特发性J波的关系,Brugada综合征和特发性J波的不同主要反映在体表心电图图形的差别上： 1）B组R波大于R波，而J组的J波小于R波； 2）B组的R波仅在右胸导联出现， 而J组的J波尤在左胸导联多见 (, , aVF; V4V6 )；,3）B组在V1V3导联出现T波倒置， J组无T波倒置（aVF导联除外） 4）B组R波并ST段抬高70%为持续存在 J组的J波幅
7、度变化大，可自发性或因药物、运动而消失或再现。,Brugada综合征和特发性J波的发病机制都是由于2相折返所致 Brugada综合征和特发性J波都仅出现在特发性室颤患者中 在发病年龄、性别、临床表现有许多相似之处 两者是同一种病变的不同心电表现,Brugada综合征的分子生物学,SCN5A基因突变 未知基因突变 有的Brugada综合征病人与SCN5A突变无关，,Brugada综合征和SCN5A基因,迄今为止已发现Brugada综合征的10个突变位点，都在SCN5A基因上，通过影响钠通道的功能导致Brugada综合征。,SCN5A基因,人类SCN5A基因是人类电压门控性钠通道基因家族的一员，位
8、于染色体3P21。电压门控性钠通道是一类镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由、1亚基组成 亚基只在人类心脏组织表达，由四个同源结构域（DD）通过细胞内环相连 亚基为由一个跨膜结构域构成的辅助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组织表达。,SCN5A基因图,SCN5A基因结构图,结构域（DD）,每个结构域（DD）含有6个跨膜片段（S1S6） S5和S6片段之间的连接环构成通道孔壁（pore），决定通道的离子选择性 S4片段富含正电荷残基，为通道的电压感受器，当膜电位去极化时可使S4片段跨膜移动，激活钠通道 通道的基因突变会导致其相应的通道蛋白结构和功能异常,SCN5A基因突变的发病机制,SCN5A突变引起INa的-亚单位变构，进而和-亚单位产生异常的相互作用，使INa失活受抑制 INa持续性激活引起AP平台期Na+内流增加，AP时程的显著延长，易引发TDP,LQT3病人的在安静状态下（睡眠或休息）更抑制INa失活，而引起AP时程显著延长，导致各种类型的心律失常,SCN5A,LQT3 Brugada Brugada/LQT3 IVBV(室内传导阻滞）,SCN5A,Brugada综合征的其他相关基因,除SCN5A基因外 一过性外向电流Ito L型钙离子电流（ICaL）的基因发生突变都可导致Brugada综合征，这都需要进一步研究。,Brugada综合征的治疗,阻滞剂 胺碘酮 ICD,谢谢！,
