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1、中山大学第三附属医院 急诊科 赵 锋,一、急性上消化道出血,发病情况 诊断思路 急诊处理原则 抢救小组,急性上消化道出血,出血自限（80%）,继续出血（1020%）,再次出血（1020%）,急诊内镜,择期内镜,未明确出血部位,出血部位明确,确定性治疗,进一步评估 (肠镜、核素扫描、 血管造影、手术),确定性治疗,快速评估、监护、恢复血容量,与死亡相关的因素,血液动力学不稳定 反复呕血或血便 胃管吸引持续呈血性 60岁以上的病人 伴有脏器、系统疾病的病人,出血量的评估,血液动力学状况 血压和脉率 卧位和立位的变化：立位血压下降20%，脉搏增加20次/分，提示失血20% 血细胞比容（HCT） 出血
2、早期，HCT和血红蛋白可以正常 出血后72小时，HCT与血红蛋白同步下降,出血部位的初步判断,上下消化道出血的鉴别 是否为门脉高压性消化道出血,出血是否停止的评估,以下情况提示继续出血或再出血 反复呕血，或黑便次数增多 血液动力学指标不稳定 血红蛋白、HCT继续下降 肾功能良好时，BUN持续或再次升高,二、急性上消化道出血的病因,消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡） 上消化道出血的主要病因，占50%的机会 死亡率为510% 吻合口溃疡 门脉高压性静脉曲张破裂出血,急性胃粘膜损伤（糜烂性食管炎、胃炎和十二指肠炎） 占上消化道出血总数的525% 由多种因素导致，包括药物、胃下垂、缺血性疾病、
3、门脉高压、甚至剧烈运动 药物和酒精 阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAIDs） 酒精性粘膜病变无特异性，粘膜损伤程度与酒精浓度和饮酒时间相关，治疗上，硫糖铝和前列腺素类药物有效,马-魏综合征 食管粘膜的纵行撕裂继发动脉出血 占上消化道出血的515% 应激性溃疡（应激相关性粘膜损伤） 对高危病人应该预防性用药，减少大出血的危险性 药物：硫糖铝、制酸剂、H2拮抗剂 血管畸形 多发性血管瘤病、血管发育不良、毛细血管扩张、曲张性动脉瘤等,恶性肿瘤 常见肿瘤有：食管癌、胃癌、小肠肿瘤、Kaposi肉瘤及转移瘤，导致消化道大出血的机会不大 内镜止血效果有限，应该行手术或血管栓塞止血治疗 胆道出血 来源于壶腹
4、口的上消化道出血，血液源于肝、胆管系统和胰腺 确诊需要血管造影 治疗：部分肝切除、动脉结扎、血管栓塞,不明原因的消化道出血 经过常规内镜和放射学造影，不能确诊的消化道出血 出血并非源于消化道 内科医生不熟悉的少见病 病变表现不明显，如血管畸形病变处于非活动出血状态 病变位于内镜难以到达的部位,三、门脉高压性上消化道出血,食道静脉曲张 胃静脉曲张 门脉高压胃病（充血性胃炎） 胃粘膜下静脉的扩张扭曲及胃粘膜血管的扩张，而没有慢性炎细胞浸润 传统胃炎治疗药物无效果，降低门脉压力，能够有效的减少胃粘膜的出血,治疗,洗胃 气管插管 预防误吸 恢复血容量 避免过度扩容，HCT维持在2528%即可 紧急输血
5、指征：血液动力学指标不稳定；收缩压低于90mmHg；Hb低于70g/L或 HCT低于25%； 经验用药,诊断性内镜治疗，在24小时内尽快进行 药物选择 血管升压素/硝酸甘油 三甘氨酰血管加压素 生长抑素或奥曲肽 三腔二囊管压迫止血 内镜治疗 硬化剂注射 静脉套扎 组织胶注射,经颈静脉肝内门腔静脉分流（TIPS） 外科治疗 门腔分流 食管横断或血管离断术 原位肝移植,四、非门脉高压性上消化道出血的药物治疗,消化性溃疡 洗胃 冰盐水（25）洗胃 去甲肾上腺素稀释后洗胃 常规自来水洗胃 降低胃内酸度 西米替丁对止血和预防再出血意义不大 奥美拉唑止血率更高 根除Hp的抗生素对预防溃疡再出血有意义,氨甲
6、环酸（止血环酸） 生长抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少内脏血流量，但是临床研究认为，其治疗效果不肯定。 前列腺素 治疗上消化道出血和预防早期再出血均无效 血管升压素（静脉应用） 硫糖铝 抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素合成，在炎症的胃粘膜上形成保护膜 治疗消化性溃疡和预防应激性胃粘膜损害,应激性胃粘膜损害 H2受体拮抗剂和制酸剂在控制出血上无任何价值，有报道硫糖铝有效，有待证实 预防是最重要和理想的选择 胃内pH保持在3.5以上 预防性应用H2受体拮抗剂 也可选择硫糖铝 前列腺素有待评价,五、非门脉高压性上消化道出血的内镜治疗,热凝法 主要用于消化性溃疡出血 激光光凝 电凝 加热探头 硬化剂
7、注射 用于消化性溃疡，及其他的上消化道出血，如马-魏综合征、血管瘤,六、放射介入诊断和治疗,选择性动脉造影的时机 生命体征和血液动力学不稳定 胃管持续血性引流液 内镜发现有活动性出血 每46小时需要输血1单位才能稳定血流动力学指标 第二次动脉造影,介入止血方法 超选择插管，血管栓塞止血 血管升压素灌注止血,七、消化道出血的手术适应症,扩容并输3个单位全血，循环仍不稳定 内镜找不到静止的出血部位 稳定后再出血 持续慢性出血，每日需要3个单位全血 主动脉肠瘘出血 罕见血型，配血困难 年龄大，或合并多种内科疾病,八、下消化道出血,临床特征 出血特征 病史 体格检查,下消化道出血的治疗 稳定病情与上消化道出血相同 胃肠病专家、外科、放射介入科专家共同参与抢救治疗 下消化道出血的常见疾病 憩室病 血管畸形 炎症/免疫性疾病 机械/创伤性损伤 肿瘤,肠系膜缺血 麦克尔憩室 子宫内膜移位症,
