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1、心电图各波与波段的正常值及异常的临床意义一、P 波 P 波是心房的除极波。起始部分为右房除极所形成，后半部分主要由左房除极所形成。正常 P 波矮小，顶稍圆钝或伴小切迹 , 其时限0.11s。电压：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV。当 P 波方向不符合窦性P 波标准、电压过高或时限过宽时为 P 波异常。P 波异常：1、P 波增宽。P 波时限0.11s 为增宽。P 波时限0.11s，0.12s 称房内传导延缓。P 波时限0.12s，称房内传导阻滞。典型增宽 P 波称二尖瓣P 波，其时限0.12s，呈 M 形或双峰样，峰间距0.04s，部分可呈圆顶形。此改变一般在I、aVL、V3-V6 导联较
2、明显。aVR 导联多呈 W 形。P 波增宽的临床意义：（1）左房肥大或扩大。可由“风心”二尖瓣狭窄，或二尖瓣狭窄伴闭锁不全引起。也可见于部分引起左房长期负荷过重的“先心”、左心衰竭等。（2）左房负荷过重。冠心病时，可因左心室舒张末期压力增高而引起左房内压力增高使 P 波增宽；急性左心衰竭致左房压力增高使 P 波增宽；单纯二尖瓣返流早期左房负荷过重使 P 波增宽。这集中情况心房大小均可正常。（3）房内传导延缓和阻滞。当房内前结间束的左房分支巴赫曼氏束(Bachmann)出现传导延缓或阻滞时，激动在房内传导顺序改变或传导时间延长，从而 P 波增宽。此情况多见于老年人，属老年性传导纤维退行性变所致。
3、（4）心房梗死。心房梗死可使心房除极顺序改变，除极时间延长，P 波增宽，并有 P-R 段偏移。（5）房性异位节律。房性心律心房除极顺序改变，心房激动传导最初主要为心房肌间传导，使除极时间延长，P 波增宽。2、P 波电压增高。正常 P 波较低钝，电压0.25mV ，当 P 波在 II、III、aVF 导联呈顶尖型，时限正常，电压大于 0.25mV，如 V1 导联正向部分 P 波电压0.20mV （国家考试中心用 0.15mV），双向时 0.30mV （国家考试中心用 0.20mV）称肺型 P 波。如V1 等胸导联 P 波电压增高，且大于 II、III、aVF 导联的电压时常称为先心性 P 波（先
4、心性 P 波时II、III、aVF 导联的 P 波电压可正常）。肺型 P 波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。先心性 P 波常见于先天性心脏病。P 波增高（肺型 P 波）的临床意义：（1）右房肥大或扩大。见于肺心病、先天性心脏病及三尖瓣狭窄等。（2）右房负荷过重。急性肺部实变性疾病、肺梗塞等可使右心室负荷过重间接引起右房负荷过重，常可见到肺型 P 波；各种原因使血液回流过快过多均可使右房负荷增加 P 波电压增高。如运动试验当心率达到110 次/分左右时，部分人可出现肺型 P 波，输液过快也可出现肺型 P 波。（3）房内阻滞。主要是右房内阻滞，可见肺型 P 波。（4）其它原因。“甲亢”
5、、低血钾、交感神经张力过高心动过速也可见到肺型 P 波。3、P 波电压降低及其临床意义。各个导联 P 波振幅均低于 0.05mV 称 P 波电压降低。常见于高血钾、甲状腺机能低下。严重高血钾可使 P 波不清或消失，称窦室传导，与高血钾时心房肌麻痹有关。4、PtfV1 值异常（V1 导联 P 波终末电势）。正常PtfV1 值-0.03mm.s，当 PtfV1 值-0.04mm.s 为异常，表示左房肥大、左房负荷过重或心力衰竭。心力衰竭时负值可增大，心衰改善后负值变小或恢复正常。但应注意高 1、2 肋间负值常增大，记录心电图时应正确放置电极。二、P-R 间期P-R 间期是指从 P 波起点至 QRS
6、 起点的时间间距，也就是从心房激动开始到心室激动开始所需的时间，称房室传导时间。P-R 间期正常值：正常 P-R 间期为 0.120.20s 。这是指心率在 70 次/分以下时成年人的正常值。不同心率节段 P-R 间期的最高值不同，7190 次/分为0.19s，91110 次/分为 0.18s，111130 次/分为0.17s，131 次/分以上为 0.16s。此外，小孩又比成年人小，按 1714 岁、137 岁、61.5 岁与 1.5 岁以下分成 4 个年龄组，各个年龄组比成年人依此小0.01s，同一年龄组不同心率节段又依此小 0.01s。凡超过其最高值或小于 0.12s（小儿除外）为异常。
7、1、P-R 延长。是指 P-R 间期超过该心率的最高值0.01s。如心率70 次/分时，P-R 间期0.21s 为 P-R 延长。P-R 间期延长的意义：（1）一度房室传导阻滞。对青少年、儿童应考虑有心肌炎可能，成年人除了考虑心肌炎外还要考虑有无心肌缺血或心肌损害，老年人可为结间束传导纤维退行性变致传导延缓。但短时间内明显延长大于0.04s，即使不到 0.21s，也称一度房室传导阻滞，无论哪个年龄组意义相同。（2）迷走神经张力过高。迷走神经张力过高常见于成年人，多为一过性，同时伴有心动过缓。动态心电图可见夜架心率慢时 P-R 间期延长，心率快时 P-R 间期正常。当节律不整 R-R 长时 P-
8、R 延长，R-R 短时 P-R 短，或 R-R 长时 P-R 正常，R-R 短时 P-R 延长，则为分别称为慢频率依赖性或快频率依赖性一度房室传导阻滞。（3）干扰性 P-R 延长。房性早搏发生较早又能下传，常见干扰性 P-R 延长。插入性室性早搏或交界性早搏，也常使其后一个窦性 P 波下传时 P-R 延长。（4）房室结内慢径路持续下传或结内快慢径路交替传导。这是一种较少见的 P-R 间期延长。其延长幅度较大，常在 0.30s，特别 0.40s 以上。结内快慢径路交替传导时，长的与短的 P-R 间期一般固定，偶尔呈文氏型传导而又无 P 波脱漏。房室结内慢径路持续下传或房室结内快慢径路交替传导时，
9、如快径路无 P-R延长，通常只说明房室结内双径路存在，如快径路也P-R 延长或快慢径路呈文氏型改变，意义同一度房室传导阻滞。（5）同步一度双束支传导阻滞。一般先出现一侧束支阻滞，然后转变为一度房室传导阻滞。同步一度双束支传导阻滞多由心肌缺血或心肌损害所致。2、P-R 间期缩短。P-R 间期随心率增快而有所缩短，但 12 岁以上的正常儿童一般不应0.12s(少数正常成年人 P-R 间期可缩短至 0.11s)，12 岁以下儿童心率快时稍缩短应视为正常，特别 1 岁以内小孩在心动过速达 130 次/分以上时，P-R 间期可小至 0.10s，甚至 0.08s。P-R 间期缩短的意义：（1）短 P-R
10、征。是 P-R 间期缩短最常见的一种。其心电图表现为：P-R0.12s，QRS 时限正常，QRS 起始处无 波，通常诊为短 P-R 征。以前均诊断为 L-G-L 综合征，即所谓变异性预激综合征。目前有作者认为：有反复发作性室上性心动过速者，考虑为 L-G-L 综合征，属有 James 束参与的折返性心动过速。近年来经电生理研究证实所谓 L-G-L 综合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现。之所以引起折返与旁路或结内双径路有关，James 束并未参与折返，不应称为预激综合征。因此，单纯短 P-R征无明显临床意义。（2）房室交界性心律。房室交界性心律如 QRS 前有逆行 P 波时，P
11、-R 间期固定，并0.12s。如有明显前向传导阻滞，P-R 间期可0.12s，个别可呈一度AVB，与心房下部心律难以区分。动态心电图长程记录，通常可区分。（3）各种不同类型的预激综合征（A、B、C 型）。P-R 间期缩短、QRS 增宽、QRS 起始处有 波，称为“预激三联征”。P-J 间期正常，一般0.27s（有用 0.26s），如为间歇性预激则与同导联正常下传的P-R 间期一致。有将“三联征”+ P-J 间期正常+ST-T改变称为预激“五联征”。三、P-R 段。P-R 段是自 P 波终点至 QRS 波起点这段时限，代表激动通过房室结-希-浦系统的总时间，主要反映激动在心房内的传导时间。通常
12、P-R 段在等电位线上，时限 0.06s0.14s。正常情况下 P 波时限/P-R 段时限应在 1.01.6 之间。P-R 段异常的意义：1、P-R 段移位。心动过速时 P-R 段可呈下斜型压低，P 波增高时增高导联的 P-R 段可呈下斜型压低。如P-R 段抬高或水平型压低有可能为心房梗死。2、P 波时限/P-R 段时限1.6 时，则提示左房肥大。3、P-R 段延长。I 度 AVB 时，一般 P-R 段延长，P 波时限/P-R 段时限1.0。四、QRS 波群QRS 波群是心室除极向量环投影在各导联轴上所形成的综合波群。其形态、时限、电压有一定正常范围。1、QRS 波群电压。QRS 波电压一般观
13、察以下指标：正常 QRS 电压：RV5 及 RV62.5mV（小儿3.5mV），SV1V22.1mV，RV5+SV13.5mV（女）、4.0mV（男），RV11.0mV（小儿1.5mV）， RV1+SV51.2mV，V3 导联 R+S6.0mV， RI1.5mV，RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV，RII2.5mV，RI+SIII2.5mV。此外，还要求 V1 导 R/S1，V5 导 R/S1，aVR 导R/Q1；正常情况下 V1-V4 或 V5 导联 R 波电压应逐搏增高，无明显顺钟向转时 RV3 电压应0.3mV； V2V6 导联的 S 波应逐搏减少或过度到无 S
14、波。V3 导联呈 RS 型，称过度型。凡不符合上述数值范围均为异常。（1）QRS 电压增高及意义：QRS 电压高于上述正常值称电压增高。R 波电压增高，部分可见于正常人，部分见于心室肥大，部分见于束支阻滞、预激综合征、室内差异传导及室性异位搏动等情况。与左室肥大相关的电压增高：RV5 或V62.5mV，SV1V22.1mV，RV5+SV13.5mV（女）、4.0mV（男），RI+SIII2.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV。此外，RI1.5mV，RV6RV5，对左室肥大有很大意义，据报道几乎 100%左室肥大。（注意约 50%心室肥大者无相关高电压表现）与右心室肥大相关的电压增高
15、：RV11.0mV（小儿1.5mV），RV1+SV51.2mV，V1导 R/S1，V5 导 R/S1。此外，RaVR0.5mV，aVR导 R/Q1 时也是右室肥大的参考指标。（2）QRS 波电压降低及意义：肢导联各导 QRS 电压算术和均0.5mV，即QRSI+II+III1.5mV，称肢导联低电压；胸导联各导 QRS 电压算术和均1.0mV（有用0.7mV）称胸导联低电压。V4-V6 导联 QRS 电压低称左胸导联低电压。I、aVL、V5-V6 导联 QRS 电压低称左侧导联低电压。肢导联低电压或胸导联低电压的意义：部分见于正常人，特别肥胖者。四肢及胸壁皮肤水肿、胸腔积液、胸腔积气、心包积液
16、或肺气肿时常见肢导联低电压。大量胸腔积液或积气时可表现出左胸或左侧导联显著低电压，QRS 电压常0.5mV。心包炎、心肌炎、心肌梗死等。急性心肌炎及心肌梗死时出现明显低电压是预后不良的重要判断指标。其它：水电解质紊乱、心力衰竭也可导致低电压。右胸导联 R 波递增不足、R 波递减及其意义：V4 导联呈 Rs 型时，RV30.3mV，称右胸导联 R 波递增不足，但需除外顺钟向转位。当 RV1RV2RV3 时称右胸导联 R 波递减（逆递增）或 R 波丢失。右胸导联 R 波递增不足或右胸导联 R 波递减，应考虑有无不典型的局限性陈旧性前间壁心肌梗死，如伴ST 段抬高与有症状时，可能为急性不典型的局限性前间壁心肌梗死，别忘了复查心电图与跟踪心电图演变。右胸导联 R 波递增不足有时与电极放置位置有关，打图时发现此情况应及时确认电极
