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1、中德动力性心理治疗培训 SMHC 20082010: 第二期, Feb.23 to March 2, 2009临床理论的晨间演讲, 模块 8.28.3:心理治疗过程处理阻抗修通Hermann Schultz心理治疗过程亲爱的同事们，我的讲座是这次培训中最后的讲座之一，所以我要讲的一些东西你们可能已经从前面的讲座中了解到了。然而，重复可以促进学习的过程，特别是如果内容和观点的结合是崭新的。我希望该讲座也是这样的情况。今晨演讲的第一个主题是我们所称的动力性心理治疗中的“心理治疗过程”。我们说的“心理治疗过程”是什么意思呢？通常情况下，“过程”是事件的经过。我们来分辨一下这样的过程的一些特点： 一般
2、的定义：我们用“心理治疗过程”来指病人和治疗师之间进行的人际过程，同时指在病人心中进行的内在心理过程，这在两次治疗之间以及在治疗之后都在持续着。 心理治疗过程的典型特征：治疗过程，一方面是情感和关系的过程，一旦病人和治疗师感觉到可以足够安全地让它发生，并不去干扰它的发展的话，它就自然而然地展开了；另一方面，它是一个计划的过程，受设置的条件、目标、规则和治疗师的干预（以及治疗师有意识的意图）所控制，以此来确保该过程是治疗性的，能帮助病人减轻痛苦、消除症状、获得内省、解决问题并学习如何在他的现实中生活。 阻抗： 有些病人似乎无法或抗拒进入这样的治疗过程换言之，有些病人似乎难以触及到到他们自己的情感
3、并与治疗师发展较深的情感关系。对这种治疗过程的阻抗有多种原因：如，打开情感的闸门使他们觉得不安全或脆弱，激起不信任或让他们害怕他们的情感或者也许治疗师的情感或失去控制，他们会面对危险的攻击冲动、难以控制的性兴奋或者是难以忍受的创伤性记忆带来的恐慌。这些恐惧的主要原因自然是在于病人过去的一些负性体验，他担心会在治疗中重现。在 Hanni Scheid-Gerlach 的晨间演讲中，你们听到更多关于阻抗的内容，它不同的形式和功能，并有临床实例加以说明。在此我只想强调：阻抗可以具有自我保护和调节张力的功能，因此我们不应该把病人的阻抗视为在2针对我们的治疗努力，而是应该去接受它，试着在病人的帮助下理解
4、它。 治疗作为一个安全的所在，内部的和外部的框架。因为心理治疗过程激起了旧有的恐惧和焦虑，所以治疗对病人来讲应该是个安全的所在（我们可以补充一点：对治疗师也是），这一点尤为重要，在治疗中，双方都确定这些恐惧是没有现实基础的（尽可能）。在这样的前提下，病人敢于更深地进入到治疗过程中，面对他们原来回避的自身的一些侧面，获得更多的内省和宽容，并重新形成一种新的强大而有能力的感觉。是什么使治疗成为一个安全的所在呢？回答是明确的：可靠的治疗框架，是发展深入的情感性的心理治疗过程的前提。 框架这一概念是很重要的；它在前面的讲座中已经提到，在之后的讲座以及案例督导中还会一次又一次地被提及。让我们来总结一下治
5、疗框架的一些重要内容： 我们要分辨外部的框架和内部的框架。外部的框架我们亦称之为治疗设置：治疗的场所（医院、咨询中心、私人诊所等），时间（哪一天），治疗时程和频率（如每周一次或两次，一次 50 分钟），费用（每次治疗多少钱，取消治疗怎么收费等），计划中的治疗长度（短程、长程），治疗的方法等。我们在治疗的开始阶段与病人详细地讨论这些设置，这是与病人建立治疗协议的一部分。 外部的框架由内部的框架来补充。内部框架是心理框架，由两部分组成：治疗师的部分指的是我们所称的治疗态度（开放、共情、非判断性、节制、中立、动力性的理解、职责等），病人的部分是我们所称的治疗联盟：愿意投入到动力性治疗中的态度（包括自
6、我观察、叙述自己的联想、诚实、责任等）。 心理治疗过程中的现实和幻想。“框架”这一概念是很有用的，因为它帮助我们理解，动力性心理治疗中所发生的与一般的人际关系和一般的日常会谈是不一样的：一方面，心理治疗的过程在心理上是真实的；它是有深刻意义的体验，能帮助病人改变对自己和他人的态度、帮助他们获得内省、掌控自己的问题并走向成熟。另一方面，治疗情境中有一些人工的成份：爱与恨的情感、内疚和羞愧、妒忌和嫉妒等，这些在感受是非常真实的，但是与此同时，把这些情感导向一个在治疗之外就成了他的陌生人的治疗师来说，似乎多少有些不合适。 我们对心理治疗过程的理解是，病人在他/她生活中体验过的典型的情感客体关系模式和
7、冲突模式，或在记忆、幻想和与治疗师的移情关系中重新体现。换言之，病人（和治疗师）的情感属于移情（和反移情）幻想和记忆的世界，在治疗情境中如同舞台上的剧本呈现出来。治疗师的任务是去识别哪一出在今天上演，病人赋予（通过移情）治疗师及他/她自己的是什么角色（我提醒你们在 Klaus Kocher 的移情和反移情演讲中，有令人印象3深刻的案例）。我们现在可以看到，心理治疗过程是真实的，但是它的真实与一般的“切合实际”的具体现实不同，它是如同弗洛伊德所说的心理真实，或者是其他人所说的：象征性现实，相当于梦境、电影或戏剧的象征性现实。如果莎士比亚戏剧“奥赛罗”中的主角在他的嫉妒的愤怒中企图要谋杀他所爱的德
8、斯黛蒙娜，观众不会急切地感到要去拯救她他们知道她不会真的死去的。在此发生的是在剧院舞台之内的框架下，而不是在之外的现实中。 回到治疗情境中：在心理治疗的框架内，病人应该感觉到足够的安全去体验他全部的情感和幻想，并用言语把这些表达出来，但要严格地控制直接的行动。治疗师也必须知道他/她的角色的界限并采取相应的行为，才能使得在治疗中所发生的一切都是清晰明了的是治疗而不是别的什么东西。 心理治疗过程的一些普遍特征。如果框架是作为一个稳定而具有保护性的结构建立起来的，对每个病人来讲，治疗过程就能够以一种独特而又典型的方式发展。在此，我想强调的是，心理治疗过程是一种个人的、最为个体化的方式，因为每个病人在
9、性格、生活史、症状和问题上都与其他人不同，与此同时心理治疗过程有些普遍的特征，这些可以在临床理论和案例督导中教授和学习。在这些共同的特征中，我想简短地提在实践中很重要的三点： (a) 两个极端之间的平衡：让过程自发发展，完全没有治疗师的干预，或者是建构或聚焦于过程； (b) 情感和思维间的平衡，或者说：两种治疗间的平衡，一种是作为矫正情感体验的治疗，一种则是获得对病人的问题的原因或缘由的内省并发展出新的解决策略的治疗；(c) 心理治疗过程三个阶段的典型特征：开始阶段，中间阶段和结束阶段。因为之前的讲座讨论过开始阶段，明天 Elzer 教授会谈结束阶段，我将集中讨论中间阶段，我们称其为“修通”。
10、 如同我在讲座开始所说的，治疗过程一方面是情感和关系的过程，一旦病人和治疗师感觉到可以足够安全地让它发生，并不去干扰它的发展的话，它就自然而然地展开了。另一方面，它是一个计划的过程，受设置的条件、目标、规则和治疗师的干预（以及治疗师有意识的意图）所控制，以此来确保该过程是治疗性的，能帮助病人减轻痛苦、消除症状、获得内省、解决问题并学习如何在他的现实中生活。不同的治疗师在他们一般的工作方式中有很大的差异，而且在处理不同的病人时有时也会有很大的差异。这些差异可归结在一个连续谱内：在一个极端，我们看到有些治疗师试图去促进退行的情感过程，主要是通过他们“抱持”和4“包容”性的存在，集中于与病人共情，并
11、限制着尽量不去解释冲突，因为他们觉得病人的情感体验是最为重要的治愈过程。 另一方面，我看到有些很主动的治疗师确信，去面质病人习惯的性格模式和阻抗、重构创伤性童年期情境、对冲突的原因获得内省，是治疗中最重要的部分，可以最好地帮助病人。 在精神分析史中对这些基本的治疗技术问题曾有过激烈的争论。双方都谴责对方“过多思维”或“过多情感”。大部分的治疗师都会在两个极端间找到自己的位置，并认为在自发地发展情感过程和结构化治疗师的活动两者间要有一个良好的平衡。理性地反省到冲突是不够的；为了对他的内省的真实性获得更深的确定，并改变他的习惯性模式，病人需要在与治疗师的移情关系中完整地体验到他的情感。 另一方面，
12、病人可能会在治疗中体验到强烈的情感，但却没有从体验中学习，没有获得一种因果联系，没有担起责任并做相应的改变。 合理化和理智化（“过多思维”），以及“情感化”（“过多情感”）可被用做防御机制和阻抗治疗改变。 但对一个有效的心理治疗过程而言，两方面情感和思维都是必要的：打开生死攸关的情感、想要的或所害怕的情感以及内心中不知道的领域的勇气以及自我观察、辨识和责任行动的自我功能。心理治疗过程的双方，病人和治疗师，都得在他们特定的角色中把他们全部的情感和思维能力投入进去，所以治疗才能够带来改变，并帮助病人朝着成熟走出必要的一步。 心理治疗过程中的一个特别问题是我们所称的付诸行动，特别是充满暴力攻击的行为
13、，如公开地攻击性地侵犯治疗师或自我破坏性行动，如自杀企图、自伤、过度饮酒等。严重紊乱的病人在治疗过程中面对他们无法处理的内部和外部情境时会出现这种情况。面对这样问题时，治疗师一方面要有坚定的包容、明确的规则，另一方面 要理解并解释病人的内在冲突情境。在付诸行动这个问题上我不想在此深谈，因为在我的晚间演讲中我会详细地阐述它。 在这一晚间演讲中我还会强调付诸行动有时候有助于更深地理解病人无法用言语形式回忆的潜意识问题，因为它们与严重的创伤记忆有关，以内隐的行为模式储存起来。 我的最后一点：“修通”这一主题，是心理治疗过程中间阶段的重要特征，当这一过程在开始阶段有些不确定的徘徊后“找到了它的方向”并
14、集中于如 Luborsky 所称的“核心冲突的关系主题”。这些核心冲突或焦点冲突会一次又一次地出现在病人治疗之外的生活，以及与治疗师的移情关系中；尽管实际的情况和背景会有所不同，根本的模式还是一样的。这些冲突会表现出“愿望或驱力”的一面，以及“害怕或阻抗”的一面；两方面都需要在治疗的新体验的背景下修通。换言之，病人必须感受到他对自己和他人的情感、他的渴望、他的害怕、他的抗拒和挣扎。只有这样的方式他才能确定地获得被理解和被接受的体验与他潜5意识的负性信念和期待相反，而这些是从他童年期的创伤体验中得来的（Weiss 和 Sampson，1984 ）。这种新的体验使得病人敢于放弃他习惯的安全策略一开
15、始是尝试性的，然后就越来越有信心。这种过程，越来越深地接触到自己更深的冲突、挣扎着寻找解决方案、尝试着体验这样的方式会是什么样的感觉、找到一种与自己的这部分新的关系、选择要接受什么、要拒绝什么、以及如何在对自己和他人的新体验下生活，是修通的本质。经验显示大部分的病人需要治疗师的帮助，以把在治疗中获得的内省转化成真实的生活改变。毫不奇怪，这个过程需要时间才能带来有深度的结构改变，如果病人不只是有着一些被现实的冲突所激发的局限的神经症症状，而是被长期的人格问题困扰的话，这是很必要的。在这样的情况下，除了澄清和解释潜意识冲突外，常常还需要有建立结构的干预，比如建立更为有效的情感耐受力、冲动控制、情感
16、辨识、自体客体辨识、预期和现实检验。但这些是后面一些讲座的内容了。 Literature:Bateman, A., Holmes, J. (1995, 2005): Introduction to Psychoanalysis. London / New York (Routledge)McWilliams, Nancy (2004): Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioners Guide.New York (Guilford)Thomae, H., Kaechele, H. (1986): Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie, Bd. I.Berlin / Heidelberg (Springer)Weiss, J., Sampson, H. (1984): The Psychotherapeutic Process. New York (Guilford)
