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1、急腹症诊断及急诊医疗风险的防范 外三科,.,急腹症定义,急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。,急腹症的特点,发病率高 病情危重 诊断困难 误诊误治、后果严重,发 病 率 高,在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据急诊科病人的统计分类，急腹症约占1/3左右。,急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。,病 情 危 重,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而
2、在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。,诊 断 困 难,诊 断 困 难,即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。,诊 断 困 难,有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，
3、没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。,诊 断 困 难,有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成
4、严重后果。,误诊误治、后果严重,急腹症与内科腹痛鉴别,.,内科腹痛的特点,发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。,内科腹痛的特点,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。,内科腹痛的特点,内科疾
5、病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,内科腹痛的特点,急腹症的病理类型,炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症,.,炎症性急腹症,起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。,穿孔性急腹症,腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗
6、出液。,梗阻性或绞窄性急腹症,起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。,脏器扭转性急腹症,起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,出血性急腹症,如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。,损伤性急腹症,包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于
7、损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,急腹症的诊断步骤,病 史 采 集 体 格 检 查 辅 助 检 查,.,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集,过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意
8、义。,腹痛症状 要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史 采 集,病 史 采 集,消化道症状 有无恶心、呕吐、 排便情况等。,其它伴随症状 例如有无畏寒发热、黄疸、尿 频尿急、血尿；妇女还要询问 月经规律改变、阴道流血；老 人还要了解有无动脉硬化、心 绞痛等细节。,病 史 采 集,体 格 检 查,全身检查 腹部检查,全 身 检 查,注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸
9、血压等生命体征，注意有无休克、脱水。,腹 部 检 查,检查范围包括上至两乳，下 至两侧腹股沟。 检查过程分为望诊、触诊、 叩诊、听诊四个步骤。,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,望 诊,触 诊,检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。,触 诊,
10、早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。,触 诊,值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。,叩 诊,叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音
11、表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,听 诊,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。,直 肠 指 诊,急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。,实验室检查 X线检
12、查 B型超声波检查 腹腔穿刺,辅 助 检 查,一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断；尿中发现大量红细胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。,实 验 室 检 查,X 线 检 查,胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部X线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状结肠扭
13、转及肠套叠者还可行钡灌肠检查。,B 超 检 查,为无损伤性检查，简便易行且效果较好。可以检查深部结构有无液体、囊肿及结石，在急腹症中对胆结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助；对判断肝、脾大小形态改变，胸腹腔有无积液、对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性、囊性空腔性或混合性等，以及确定肿块大小、距体表的深浅度和肿块和脏器的关系等。,腹 腔 穿 刺,腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液，表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化脓性腹
14、膜炎。如为胃肠道内容物或胆液，则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时，腹腔穿刺应慎用。,部分急腹症病例分享,病例一 2013年1月8日 患者王某，男，54岁。 主诉：上腹部疼痛1天。 现病史：患者自诉约1天前进食后出现剑突下及右上腹疼痛不适，呈持续性。伴有恶心欲吐，伴有腹泻一次，无伴发热畏寒，小便可。4小时前在湘雅附二急诊内科诊断为“胃肠炎”，因急诊无床，未予处理。遂转诊我院急诊。 既往史：体健，否认胃病史，无药食物过敏史。 体查：急性痛苦面容，腹平，剑突下及右上腹压痛，肌稍紧，无反跳痛。Murphy(+)，麦氏征（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音约1-2次/分，移动性浊音（-）。,检
15、查： 血常规：WBC 17.63*109/L，N 92% 余（-）； 尿常规：尿胆原+umol/L 酮体 +mmol/L 余（-）； B-AMY：50u/L； 上腹部彩超：胆囊增大，胆囊壁稍毛躁； 腹平片：膈下月形游离气体，提示胃肠道穿孔。,诊断：腹痛查因 胃肠道穿孔 急性腹膜炎 胆囊炎 R： 收住外一科。,病例二 2013年1月29日 患者陈某，男，35岁。 主诉：转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时。 现病史：患者自诉约8小时前进食后出现上腹部疼痛，持续性，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无伴腹胀腹泻。后疼痛部位转移至右下腹。遂来就诊。 既往史：既往体健，否认药食物过敏史。 体查：腹平，剑突下
16、压痛，无反跳痛，右下腹压痛，反跳痛，肌稍紧。Murphy(-)，麦氏征（+），双肾区无叩击痛。肠鸣音低，移动性浊音（-）。,检查： 血常规：WBC 18.1*109/L，N 88% 余（-）； 尿常规：正常； 阑尾彩超：肠腔胀气，未见明显阑尾肿大； 腹平片：膈下游离气体。 诊断：腹痛查因 胃肠道穿孔 急性腹膜炎 R：患者要求回当地医院处理，签字离院。,病例三 2013年3月12日 患者黄某，女，67岁。 主诉：上腹部持续性疼痛1.5小时。 现病史：患者及陪人诉约1.5小时前无明显诱因出现上腹部绞痛，持续性，疼痛部位向肩背部放射。伴有心慌、呼吸急促，冷汗淋漓。无伴恶心呕吐，无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻，小便正常。 既往史：既往有高血压、冠心病等病史，无药食物过敏史。,体查：P 92次/分 R 28次/分 BP 150/97mmHg 神清，精神差，急性痛苦面容。冷汗淋漓。双肺呼吸音清，呼吸急促，心率约92次/分，心律不齐。腹稍膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，Murphy(-)，麦氏征（
