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1、浅谈直肠癌术后辅助治疗,2017级中内肿瘤 李晓红,目录,1、直肠癌术后分期 2、直肠癌术后分期及治疗原则 3、常用化疗方案及给药方法 4、病案两则,UICC、AJCC结直肠癌TNM分期,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 pT3 选择性扩展 pT3a 微小侵犯：超出肌层边缘1mm pT3b 轻度侵犯： 超出肌层边缘 1-5mm pT3c 中度侵犯：超出肌层边缘 5-15mm pT3d 广泛侵犯：超出肌层边缘
2、15mm,T4 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移,区域淋巴结（N）,N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M）,Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位
3、（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,2、直肠癌术后分期及治疗原则,0期：术后定期观察，不需要辅助化疗。 I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可予同步放化疗或放疗。 IIA期：有血管/淋巴管（脉管瘤栓）侵犯者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗。,IIB期及III期：应行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗，术后常规行辅助化疗。 IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其它局部治疗手段。,3、常用化疗方案及给药方
4、法,mFOLFOX6 奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 亚叶酸钙 400mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持续ivgtt 2天（ 46-48 小时内总量 2400mg/m2） 周期：14天 围手术期总疗程为 6 个月,XELOX： 奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 希罗达 1800mg/(m2.d)分两次口服d1-d14 周期：21天,简化的双周输注5-FU / LV（sLV5FU2） 亚叶酸钙：400 mg/m2 ，静脉输注2小时，第1天 接着5-FU 400
5、 mg/m2 微量泵静脉泵入，然后 1200 mg/m2/d x 2 天 (46-48小时内总共2400mg/m2) 持续静脉输注 每2周重复一次，整个围手术期总共6 个月。,FOLFIRI： 伊立替康 180mg/m2 iv 30-90 min以上 d1， 亚叶酸钙400mg/m2 ivgtt d1， 5-Fu 400mg/m2 iv d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持续ivgtt 2天 （ 46-48 小时内总量 2400mg/m2） 周期：14天,同期放化疗给药方案：,XRT + 5-Fu 持续输注 5-FU 每天 225mg/m2，放疗期间每周 5 天或 7 天，每天24小时
6、维持 XRT +卡培他滨 放疗 5 周，期间卡培他滨 825mg/m2，每天 2 次，每周 5 天。 XRT + 5-Fu/LV 放疗第 1、5 周给予 5-Fu 400mg/m2/d 微量泵静脉泵入+ LV 20mg/m2/d 静脉推注，d1-4 共 4 天。,4、case 1,马某 女 54岁 0017966577 主诉：便血5+月，直肠癌术后2+月 基本情况：术前肠镜：进镜约5I0cm可见一溃疡型新生物，表面充血、糜烂、覆污秽胎，活检质脆、易出血，占据管腔约3/4，镜身勉强通过。进镜距肛约35cm见一大小约0.5cm广基扁平息肉，表面光滑。内镜诊断直肠新生物，乙状结肠息肉。 活检示“直肠
7、腺癌”。,行直肠中断癌切除术中见：直肠肿块距肛门5cm，肿块纵行生长，质地硬，大小约5*3*3cm，菜花样，表面黏液糜烂，肉眼观侵及浆膜。标本剖视肿瘤约5*3*3cm大小，突入管腔，边界清楚，表面呈菜花状，中央有溃疡，质地硬。,术后病理示：直肠肿瘤体积6.5cmx5cm lcm，溃疡型，分化程度G2，肿瘤侵及层次肠周脂肪pT3(无浆膜覆盖)脉管内癌栓无神经受侵无肠壁外脉管受侵犯。环周切缘肿瘤侵出肌层距离约1mm，直肠系膜受累（有侵犯系膜1/3)。远近切缘近端断端受侵无远端断端受侵无淋巴结受检淋巴结数9枚阳性淋巴结数0枚。N分期：pN0：0；注：标本之肠周淋巴结9枚，未见癌转移。癌周黏膜无异常。
8、病理分期pT3N0MX分期。免疫组化肿瘤细胞MU11(+)MSH2(+)MSH6(-)PM2(+),Ki67阳性率约(80)%。,诊断：直肠中段中分化腺癌术后(pT3N0M0 II期) 治疗方案：有术后辅助放化疗指征，给予mFOLFOX6 化疗联合放疗。 患者身高：163cm 体重：59kg 体表s：1.62 奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 亚叶酸钙 668mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 5-Fu 668mg/m2 静脉推注 d1, 5-Fu 3800mg/m2 持续ivgtt 2天（ 46-48 小时内总量 2400mg/m2） 周期：14天 围手术期总疗
9、程为 6 个月,case2,肖某 女 51岁 122床 主诉：大便带血1+年，直肠癌术后1+年 基本情况： 术前行肠镜示：直肠距齿状线S-9cm有一凹陷性病变，表面糜烂污秽，质脆易出血，占肠腔1/4周，管腔狭窄，降结肠处有一枚息肉样隆起，大小约383cm，基底部无蒂。活检示(直肠)部分腺体中重度异型增生，腺癌形成。,行直肠癌扩大切除术中见： 肿瘤位于直肠距肛6cm处，大小约4*4cm，质硬，未幢出肠壁。剖视见肿瘤呈溃疡性新生物，中央凹陷，坏死出血，粘膜结构破坏，侵及全层，环肠管约半周。肠周淋巴结多枚查见肿大。 术后病检示： (直肠)中分化腺癌，侵及浅肌层近深肌层处，标本至近远端未见癌累及。(淋
10、巴结)送检至“第1组。(1/3)、“第2组。(2/9)、第3组即3枚未见癌转移。免疫组化示癌细胞MLH1 (强 +, 80%). MSH2 (强 +, 80%). MSH6 (强 +, 80%). PMS (强+，80%)、MIB-1阳性率35%左右。术后复查胸腹部CT未见复发转移征象。,诊断： 1、直肠中分化腺癌术后放化疗后(pT2N1M0川A期) 2、肝功能异常 治疗方案：有术后辅助放化疗指征，给予mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂130mg d1+亚叶酸钙500mg dl+氟尿嘧啶500mg dl快滴+氟尿嘧啶3750mg civ46h,q2w)。放疗同步口服希罗达化疗(希罗达早1000mg，晚1500mg),
