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1、直肠癌 carcinoma of rectum,尹雪梅,概述,直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌第二位。 因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。,直肠的解剖位置,病因,饮食习惯 与高脂肪、高蛋白、低纤维饮食有关；摄入过多腌制食物。 遗传因素 20%-30%病人有家族史。 癌前病变 腺瘤癌变、溃疡型结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。,分型,大体分型,肿块型 溃疡型 浸润型,组织学分型,腺癌 粘液腺癌 未分化癌 其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌，临床罕见。,直肠癌可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，分化程度并非完全一致，这是
2、直肠癌的组织学特征。,流行病学特点,比结肠癌发病率高，约 1.5 ：1 低位直肠癌比例高，可占 75 青年比例高，可达 15 ,扩散与转移,直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移,Dukes分期,A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。 B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移； C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。,临床表现,直肠刺激症状：排便习惯改变，次数
3、增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。,肠腔狭窄症状：便细，不全肠梗阻,临床表现,癌肿破溃感染症状：大便表面带血或黏液，脓血便。,症状主要有：便血，便频，便细，黏液便，肛门痛，里急后重，便秘。,早期直肠癌的临床特征,主要为便血和排便习惯改变 在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占 85% 可惜往往未被病人所重视 当时作肛指检查，多可触及肿块,中、晚期直肠癌的临床特征,中、晚期直肠癌患者一般常见食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状 排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状 癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象,中、晚期直肠癌的临床特征,癌肿侵犯膀胱，可致
4、排尿困难、尿频、尿痛等症状。 侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。 转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。,辅助检查,直肠指检：是诊断直肠癌最直接和主要的方法 ，约 75% 的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。,辅助检查内镜检查,直肠镜检查：在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。 乙状结肠镜检察：适用于 位于直肠中、上段，手指无法触到的癌肿。 纤维结肠镜：在明确直肠癌诊断需手术时应行纤维结肠镜检查，结直肠癌多发癌可达 10 ，可同时取活检 。,辅助检查,影像学检查,CT 腹部B超,实验室
5、检查,血液检查 肿瘤标志物癌胚抗原CEA：主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。 大便隐血试验 可作为高危人群的初筛方法及普查手段。,治疗措施,采用以手术为主，结合化疗、放疗等治疗手段的综合治疗，对降低肿瘤的局部复发率和远处转移率。,手术方式根治型,经腹会阴联合切除（ Miles 手术） 适用于距肛缘不足 7cm 的直肠下段癌 切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结 腹部作永久性结肠造口（人工肛门） 此手术切除彻底，治愈率高,手术方式根治型,直肠癌前侧切除术（ Dixon 手术
6、） 适用距肛缘 7cm 以上的直肠癌 在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端 此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。当今吻合器的使用使低位吻合成为可能 原则上以根治为目的，要求远切缘距癌肿下缘 3cm 以上,手术方式姑息型,Hartmann 手术 ：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除缝闭直肠远切端并取乙状结肠作造口（ Hartmann 手术）。 如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。,术前护理,心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活
7、上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 充分的肠道准备 术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,术后护理,观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。 保持造瘘口周围皮
8、肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。 作好人工肛门的护理。,人工肛门的护理,饮食调理。 饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。,人工肛门的护理,防止人工肛门口狭窄。 手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，12分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。,人工肛门的护理,正确使用集粪袋。 注意袋口松紧适度，切勿压迫肛
9、门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。,人工肛门的护理,保护好肠黏膜和肛周皮肤。 人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。,健康宣教,饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量 等进行加减增补。 排便节制功能的训练 提肛运动；排便反射运动。 保持心情愉快，保持肛门部皮肤的清洁、干燥。 每隔2-3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终身。 坚持完成各疗程的放、化疗治疗，预防复发。,谢谢！,
