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1、1,肝硬化病人的护理 （cirrhosis of liver）,2,教学目标,掌握 肝硬化的概念，护理评估及护理措施。 熟悉 肝硬化的护理诊断及合作问题,3,概 念,肝硬化：是由于一种或多种致病因素长期反复作用于肝脏，使肝组织发生慢性、进行性、弥漫性损害，导致机体出现以门静脉压增高和肝功能障碍为主要表现得一种慢性肝病。 肝功能损害 门静脉高压,为主要临床表现，晚期出 现严重并发症。,以,青壮年男性多见。男女比例为3.6-81。,4,病 因,5,病因和发病机理,1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,6,2.酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上，降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产
2、物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化。,病因和发病机理,7,病因和发病机理,3.胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,4.循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,8,病因和发病机理,血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见,工业毒物或药物 营养障碍 免疫紊乱,9,病因和发病机理,10,病因和发病机理,代谢紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积） KF环 原因不明,11,发病机理,肝细胞变性坏死、再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门静脉高压肝硬化,小支关系失常 交通吻合支形成,假小叶,12,发病机理,肝星状细胞,肝受到损伤
3、时：,纤维细胞，合成过多的胶原,kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原,肝纤维化时胶原较正常增加47倍,早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆。,13,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,14,临床表现代偿期,症状,乏力、较为突出恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛。,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功能基本正常,15,临床表现-失代偿期,肝功能减退 1 全身 2 消化道症状 腹胀、腹泻,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,16,临床表现-失代偿期,肝功能减退 3 出血、贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关 营养不
4、良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,17,临床表现-失代偿期,肝功能减退 4 内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,18,临床表现-失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：RBC WBC BPC,19,临床表现-失代偿期,门静脉高压,侧支循环的建立与开放,20,临床表现-失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,21,腹水,22,23,临床表现-失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现，75以上有 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多
5、继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 ADH分泌增加：使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量少 肾小球滤过减少,形成因素,24,临床表现-失代偿期,肝触诊：早期，增大，质地中等； 晚期，缩小，质地坚硬。,在肝细胞进行性坏死、肝周围炎时，有压痛与叩击痛！,25,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生,表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病死亡率高,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,26,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡,27,临床表现并发症,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严
6、重的并发症 ，最常见的死亡原因。 感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,28,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症。 肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联症,低氧血症,呼吸困难,29,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。,考虑,30,实验室和其他检查,31,Xray虫蚀
7、样改变,32,33,知识点链接 患者，男，40岁。面色灰暗，颈部及胸部有蜘蛛痣，近期反复牙龈出血。查：血红蛋白80g/L,白细胞4.0 ，肝功能ALT A 凝血因子减少 B 肝硬化代偿期 c 营养不良 D 过敏反应 E 造血功能障碍,34,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依 据,35,治疗要点原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,36,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显
8、著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天。,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,400mg/d,37,治疗要点腹水治疗,3放腹水+输注白蛋白 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等。,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白 40g/次,38,治疗要点腹水治疗,5腹水浓缩回输：5000ml透析浓缩成500ml 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等 7. 并发症的处理,禁 忌： 感染性
9、或癌性腹水,并发症： 发热、感染、电解质紊乱,39,护理诊断,主要护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、 消化吸收障碍有关 2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的 水钠潴留有关,40,护理诊断,其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 等 2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险 ：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力 ：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、 水肿、长期卧床有关,41,护理措施,一、休息和体位: 减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复。,代偿期可参加轻体力工作，
10、减少活动量。,失代偿期多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝，肾血流量 。,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难。,42,护理措施,二、饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整。戒烟、忌酒。,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主。,维生素：多食富含Vc的新鲜蔬菜和水果等。,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d。,避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物 。,43,护理措施,1、体位：取半卧位 2、避免腹内压突然剧增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 3、控制钠和水的摄入量 4、观察腹水
11、和下肢水肿的消长：测腹围、体重 5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生 6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,三、腹水的护理,44,护理措施,四、心理支持 精神上给予病人安慰和支持 。 消极悲观，绝望心理加强巡视， 及时干预，防意外发生。,45,护理措施,五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。 2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。 3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。 4、立即建立
12、静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。 5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。 6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。 7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。,46,护理措施,六、健康指导 1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。 2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划。 3、用药指导：严格遵医嘱。观察药物疗效、不良反映 。 4、心理指导：保持愉快心情，树立治病信心。 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,47,预 后,酒精性,循环障碍,肝硬化，预后较肝炎后肝硬化为好。,胆汁性,2. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血,严重感染、肝肾综合症。,1.,48,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。,病例分析,你考虑病人可能诊断？,请提出主要的护理问题,请制定主要的护理措施,49,疼惜自己 从肝脏开始,
