心脏瓣膜病 (3)

《心脏瓣膜病 (3)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏瓣膜病 (3)（214页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心脏瓣膜病 valvular heart disease,济宁医学院附属医院 心内监护室 崔英华 ,教学目的,掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则； 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断及手术适应证； 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查方法及治疗上的新进展。,心脏瓣膜 平面示意图,心脏血流动力学示意图,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,心脏瓣膜病（valvular heart disease）概述,瓣膜开放使血流向前流

2、动，瓣膜关闭则可防止血液反流 瓣膜狭窄-心腔压力负荷增加 瓣膜关闭不全-心腔容量负荷增加,概 述,瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占70； 二尖瓣+主动脉瓣，占2030； 单纯主动脉瓣病变为2一5； 三尖瓣和肺动脉瓣，少见。,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS,CASE 1,男性，44岁，农民。 胸闷、心悸2月，加重1周。,CASE 1,2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛

3、。,印 象？,胸闷、呼吸困难： 肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病 与活动相关，可能 肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等 阵发性夜间呼吸困难 心源性？ 心力衰竭？,心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 阵发性发作 心律失常可能性大 游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎,总 体 印 象,心源性疾病： 心衰、心律失常 风湿性关节炎 互相关系？,体 格 检 查,P110次/分 R18次/分 P110/70mmHg 半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR119次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音

4、，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿,舒张期隆隆样,小水泡,短拙,不大呈梨形,绝对不齐,强弱不等,二尖瓣,辅助检查,胸片,心 电 图,第二天心电图,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？ 该疾病有哪些危害？ 如何治疗？,最常见原因：风湿热 男/女 1：2,风湿热,MS Etiology,女性患者占2/3,95%,5%,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,N-乙酰葡糖胺,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑/尾核,心肌,A组链球菌,链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物

5、，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变 相同的抗原性，产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的异常免疫反应,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑 P-R间期延长, 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。,Jones 标准的例外 有链球菌感染证据的

6、前提下，存在以下之一 的应考虑风湿热:,排除其他原因的舞蹈病; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。,风湿热,瓣膜交界处粘连 (30%) 瓣膜游离缘粘连 (15%) 腱索粘连 (10%) 以上部位复合病变 (45%),MS Pathology,Normal,MS,MS Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c,轻度二尖瓣狭窄,中度二尖瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,1.5-2.0 c,1.0-1.5 c, 1.0 c,MS Pathophysilogy,左房压力,肺循环压力,右心室压力,三部曲,MS,左心

7、房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性） 肺血管床闭塞（器质性）,MS Pathophysilogy,MS患者肺动脉高压产生机制,MS 临床表现,Symptoms,呼吸困难(dyspnea) 咳血（haemoptysis) 咳嗽(cough) 声嘶(hoarseness ),早期最常见的症状,瓣口面积1.5c时始有症状,MS 临床表现,MS 呼吸困难(dyspnea)的表现形式,劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion / exertional dyspnea) 静息时呼吸困难(dyspnea on rest) 端坐呼吸(orthopnea) 阵发性夜间呼吸困难(parox

8、ysmal nocturnal dyspnea) 急性肺水肿 (acute pulmonary edema),MS 临床表现,MS 咯血（haemoptysis)有以下几种情况: (表现形式与机制),咯大量鲜血 血痰或痰带血丝 大量粉红色泡沫痰 咯暗红色血,支气管静脉破裂,微血管破裂,急性肺水肿,肺梗死pulmonary infarction,MS 临床表现,Signs,心脏外体征: 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣面容mitral faces,MS 临床表现, 二尖瓣狭窄本身的心脏体征,心尖部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导,杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦

9、律时舒张晚期加强,S1亢进、有开瓣音： (opening snap,OS) 瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差,MS 临床表现, 肺A高压和右室扩大的心脏体征,肺动脉瓣区S2亢进、分裂 Graham Steel杂音 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,Graham Steel杂音,二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音,胸部X线 心电图 超声心动图 心导管检查,MS 实验室检查,左房大、肺淤血、右室大,“二尖瓣型P波”、右室大,确诊MS的可靠方法,X线检查： 典型表现左心房增大：后前位右心

10、缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。 此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerley B线)等表现。,MS 胸部X线： 左房增大 肺淤血 右室增大,心电图 重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴 切迹，PV1终未负向电量增大； 肺高压时可有右室肥厚。,V1,II,MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型P波”,MS ECG 右室增大,MS 超声心动图典型改变,M型：二尖瓣城墙样改变,二维：,二尖瓣前叶圆拱状、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；瓣口面积缩小,连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积,经食管超声：检出左房及左心耳血栓,心脏 M 超模式图,前叶,后叶,

11、M超：正常二尖瓣运动,前叶,后叶,城墙样改变,M型 超声,MS 二维超声,前叶圆拱状,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,MS 经食管超声,左心耳血栓,MS 诊断,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,超声心动图特征,确诊MS,MS 鉴别诊断,与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：,经二尖瓣的血流增加 Austin-Flint杂音 左房粘液瘤（杂音随体位改变）,MS 并发症,心房纤颤：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 右心衰竭：晚期常见并发症 血栓栓塞：发生率20% 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,MS 治疗,一般治疗 并发症的处理 介入和手术治疗,MS 一般治疗,预

12、防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 无症状者定期复查、避免剧烈活动 有呼吸困难者休息、限盐、利尿,MS 并发症处理,大量咯血：坐位、镇静、利尿,急性肺水肿：,坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄,血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂,洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者，窦律无益,注意事项,MS 并发症处理,心房颤动,控制室率，争取复律，预防栓塞,血动学稳定：控制心室率 血动学不稳定：立即电复律,有指证：复律 无指证：控制室率+抗凝,心室率控制目标：,静息时：70次/分左右 活动时：90次/分左右,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,MS 介入和手术治疗,经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选

13、,闭式分流术：,直视分离术:,严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓,瓣膜置换术:,严重瓣叶或瓣下结构钙化 合并二尖瓣关闭不全,已被经皮球囊二尖瓣成形术取代,A,B,C,D,MS 经皮球囊二尖瓣成形术,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,MS 预后,药物治疗年代存活率:,无症状诊断后 10年存活率84% 有轻症状者 10年存活率42% 中重度症状 10年存活率15%,心衰、栓塞、感染性心内膜炎,主要死因,手术及介入治疗：明显改善症状与预后,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence Mitral regurgitation, MR,CASE 2,男性，76岁，退休教师。 胸痛10小时，呼吸困

14、难4小时入院。,患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。 既往史：高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。,体 格 检 查,P109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg 偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进,主动脉可闻及_。,向左下扩

15、大,收缩期吹风样,收缩早期喀喇音,印 象？,胸痛 胸壁疾病 心血管疾病 冠心病：心梗、心绞痛 主A夹层 心包炎 呼吸系统疾病 肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌 纵隔疾病 其他,冠心病 心梗？ 胸闷、呼吸困难 心衰？,胸 片,心脏彩超,LVEDD 59mm LVESD 40mm LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄,心电图,血生化检查,血常规示 白细胞1.1*1012/L,N75% 心肌酶示 CKMB300IU/L,明显升高 肌钙蛋白示明显升高,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况？ 该疾病如何治疗？,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,Introduction,瓣膜装置,二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性,根据病程进展速度，临床上分为急性、和慢性MR,MR Introduction,一、瓣叶 1. 风湿性损害最为常