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1、化疗毒副反应及处理,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,化疗不良反应的分类,脱发,肝脏损害,胃肠道反应,局部刺激,呼吸系统损害,心脏毒性,泌尿系统损害,骨髓抑制,过敏反应,皮肤损害,(一)近期毒性,常见毒性,神经系统 损害,WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,（二）远期毒性 1.对生育能力的影响 男性睾丸萎缩、精子减少； 女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低 胎儿畸形 2.致癌性 第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见 白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右 3.生长发育迟缓,骨髓抑制,骨髓抑制是化疗最常见的限制
2、性毒副反应。 粒细胞半衰期为6-8小时，因此，最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期为5-7天，减低比较晚。 去甲长春花碱，紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、烷化剂。蒽环类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。培美曲塞、博来霉素、长春新碱和顺铂骨髓抑制较轻。,白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险 性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌， 感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主 要剂量限制性毒性 。,化疗后白细胞减
3、少症,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的WBC在4.02.0109/L 时,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗
4、菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或
5、家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,15-20日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 隔离保护 预防性抗感染 如确定合并感染，应积极抗感染治疗,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用，剂量:5-7ug/kg，时间:一般应用到白细胞总数回升到1
6、0000以上,或中性达到1000时方可停药。,G-csf的用法,预防性用药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,G-csf的用法,应用技巧:储备峰，恢复峰 应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复 应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无
7、论是否有发热,均应该应用抗生素,寻找隐匿的感染灶 阴道拭子 咽拭子 血、尿、痰培养 胸片 B超,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（IL-11，TPO） I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,原因,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。 某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血
8、小板减少的时间显著缩短。 我们认为在血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使 用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。,治疗原则,化疗后血小板减少,III度血小板抑制的处理,卧床,可入厕，防治便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食用较硬的食物 不许抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板 如果有出血倾向,需要输血小板,IV度血小板抑制的处理,绝对卧床 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食固体水果 停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血小板,输血小板的方法,首次输1-2单位 以后隔日1单位
9、直至血小板回升到50000以上,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时, 仍然有发生出血机会,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚硬的食物。 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,护理措施,预防
10、措施,二、恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，剧烈的恶心呕吐可以导致患者脱水、电解质紊乱、摄入不足、一般状况衰弱，有时甚至可能导致吸入性肺炎。 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,胃肠道反应明显的药物： （1）顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素 D 、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显； （2）氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡； （3）麻醉药物常有便秘； （4）长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。,引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类 （
11、1）高致吐药：呕吐发生率达 90%，如顺铂50mg/m2、达卡巴嗪、氮芥、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2。大剂量环磷酰胺 1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2等。 （2）中致吐药：呕吐发生率为 30%90%，如顺铂200mg/m2、硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、环磷酰胺 1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2、替莫唑胺、伊立替康等。 （3）低度致吐药：呕吐发生率为 10%30%，如紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素、拓扑替康、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺、吉西他滨、甲氨蝶呤50-250mg/m2等。
12、 （4）很低致吐药：呕吐发生率为 10%30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。,CINV的发病机制,药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐； 药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器 (CTZ) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐； 感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。,CINV的分类,1.急性呕吐： 用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。 2.迟发性呕吐: 用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性
13、呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。 3.突破性呕吐: 指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。 4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。 5.预期性呕吐: 属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。,治疗原则,1、预防为主 2、联合用药:多巴胺受体拮抗剂如胃复安；5-HT3受体拮抗剂；皮质类固醇；苯二氮卓类、大麻类；抗胆碱能药和抗组胺药如苯海拉明；NK-1受体拮抗剂。,恶心、呕吐的控制方法,1、中枢性止吐药 5-HT3受体拮抗剂 主要机理:在外周
14、和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体 常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼等,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,NK-1受体拮抗剂,阿瑞匹坦 1.美国FDA于2003年批准上市的第一个神经激肽1(NK-1)受体阻滞剂 2.通过与NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞P物质的作用。 3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。 与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状 可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率,2、外周性止吐药,多巴胺受体阻断药：灭吐灵/安定：灭
15、吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好；尤其是将灭吐灵 1020 mg+安定 10 mg+200 ml 生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍基本够用； H1受体阻断药（抗组胺药） 吩噻嗪类,常用止吐药物分类及作用机理,其他辅助治疗,抗焦虑：阿普唑仑 抗抑郁 暗示疗法 中医中药 针灸按摩,腹泻,化疗当中不常见；个别的药物可以引起腹泻：伊立替康、5-FU、紫杉醇、广谱抗生素； 5-FU 引起腹泻的
16、原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）；个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明； 给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：整肠生； 高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状；可以给予万古霉素 0.25 g，每日 3 次口服；也可给予灭滴灵口服；注意维持水电解质平衡；,WHO关于腹泻的分级,度 与基线比，大便次数增加，每天4次，造瘘口排出物轻度增加。 度 与基线比，大便次数增加，每天4-6次，造瘘口排出物中度增加。 度 与基线比，大便次数增加，每天7次以上，造瘘口排出物重度增加，影响自理性日常活动。 度 危及生命，需要紧急治疗。,伊立替康导致腹泻的机理,急性腹泻，用药后第一个24小时内发生，由于CPT-11及其代谢物SN-38抑制了胆碱
