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1、骨肉瘤病人护理查房,漯河市中心医院放疗科 主持人：刘绿花 主讲人：张晓争 2015年5月份,参加人员,病情叙述,基本情况 床号：20 姓名：xx 性别：男 年龄：16 主管医生：宋志雨 主要诊断：左胫骨近端骨肉瘤术后复发,现病史,2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术后2月”为主诉，左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科，神志清晰，精神好，饮食好，大小便正常，轻度焦虑，睡眠质量较差，左上肢院外带入PICC管道通畅，左下重度水中肢肌力2级，活动受限（被迫平卧位）根据医院危险因素评估为4分，压疮危险因素评估为15分 T: 36 P :116 R:20 BP:117/81 完善相关检查2015
2、年5月15日开始化疗，化疗期间给予止痛、止吐、保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗，目前患者神志清晰、精神差、饮食差，恶心、呕吐伴间断发热，小便正常，大便干结，被迫卧床，仍处焦虑状态。,用药,止痛药：盐酸吗啡缓释片 保护胃粘膜：兰索拉唑 止吐药：托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片 保肝药：复方甘草酸单铵s粉针 补充电解质：钠钾镁钙葡萄糖注射液 化疗药物：异环磷酰胺 、依托泊苷 解毒剂：美司钠 消炎药：哌拉西林舒巴坦钠 营养提高免疫力：核糖核酸,阳性体征,2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多发小结 2015.5.14血Rt示：淋巴细胞百分比15.6 单核细胞百分比1
3、1.6 碱性磷酸酶277u/L 肌酸激酶同工酶1940u/L -羟丁酸脱氢酶1760u/L 2015年5月17日C反应蛋白示：116.9 钙素原示：0.386 2015.5.21血Rt示：中性粒细胞87.7 淋巴细胞百分比8.9 单核细胞百分比1.5 红cell3.85 血红蛋白112g/L 碱性磷酸酶258u/L,骨肉瘤概述,骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨潜能的间叶细胞，由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨，也称为成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。1993年，WHO为避免“成骨”在“来源”和“产生”两种意义上造成的混乱而将其统称
4、为骨肉瘤。 骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤，其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下，肿瘤细胞保持非常幼稚的状态，并不产生骨样基质或骨，使得对肿瘤的分类非常困难。 骨肉瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后35年存活率仅为520。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，是较常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%,男性较多。肿
5、瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（Codman）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经
6、血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。,病因,骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关,具体病因还不很清楚。,发病机制,骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。 骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以
7、分为骨母细胞型（成骨型）、软骨母细胞型（成软骨型）及成纤维细胞型（成纤维型）。,分型,按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁。 （2）按细胞的分化程度：高度恶性或低度恶性。 （3）按肿瘤的组织构成：骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。 （4）按病灶的数量：单发型或多中心型。 （5）按发病骨的原始状态：正常骨、Paget病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。,典型骨肉瘤,典型骨肉瘤一般见于1020岁年龄段，但在任何年龄都可发生，包括婴幼儿、儿童以及老年人。男
8、性发病率较高，男女之比约为21。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。 临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医，但不一定发生病理骨折。 典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的75%85%。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺区发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。 实验室检查可见碱性磷酸酶升高，高达正常值的23倍。,血管扩张型骨肉瘤,血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X线上，肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。 肉眼观，肿瘤为充满血液的大囊腔，其内有间隔。骨样基质的量很少，间隔内含有恶性基质细胞，良性
9、巨细胞也很常见。 X线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。,低度恶性中央型骨肉瘤,低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，约占所有骨肉瘤的1.9%。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤，其好发年龄段为2030岁。 X线上，病变易与纤维异样增殖症相混淆，但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。 镜下，肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成，细胞核有轻度不典型性，有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。,皮质旁骨肉瘤,皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所有骨肉瘤的4%
10、。大多数患者为女性（占70%），好发年龄段为2040岁。 肿瘤发生于长骨的表面，最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉，肿块往往在患者就医之前就已存在多时。 X线上，肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块，不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨，但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有23mm宽的间隙。肿瘤高度骨化，但在周围的分叶区矿化相对少，无Codman三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。 组织学上，梭形基质细胞有轻度的不典型性，有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似，但在病变的周围部分，骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域，并且
11、软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。 预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，80%以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的X线表现为透X线的缺损区，在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。 组织学上，肿瘤呈分叶状，软骨性分化很明显，细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗，以避免局部复发。,高度恶性骨表面骨肉瘤,高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤，约占所
12、有骨肉瘤的8%。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X线上，区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较，后者的骨化较少且边缘更不清楚。 组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。,小细胞骨肉瘤,小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约为1.3%。组织学上，根据主要细胞成分的大小和特点可再分为4型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成，其形态类似于Ewing肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤中都可以见到骨样基质。在16例Mayo Clinic的患者中，其累积5年生存率只有28.9%,临床表现,骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。 1.疼痛
13、 肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。 2.肿块 随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度
14、的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。 3.跛行 由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。 4.全身状况 诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。,并发症,发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，关节活动受限和肌肉萎缩。,检查,在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；肝、肾功能等
15、，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。 成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。,检查,血沉 骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。,检查,血清铜、锌及铜锌比 血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成
16、骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。 （1）血清铜正常值为男性16.3mol/L（104g/100ml）；女性17.7mol/L（90g/100ml）；平均为16.9mol/L（108g/100ml）。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。 （2）血清锌：正常值为男性16.6mol/L（109g/100ml）；女性14.3mol/L（94g/100ml）；平均为15.6mol/L（102g/100ml）。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。 （3）铜/锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为0.940.47；尚在有转移患者中其比值为2.280.48。 血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。,检查,碱性磷酸酶 碱性磷酸酶的检查最有意义，其水平的变化与肿瘤性骨细
