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1、南大四附院,绒毛膜癌的护理查房,主要内容,护理措施、评价,疾病相关知识,病例介绍,护理问题,相关知识,绒毛膜癌，简称绒毛癌，是滋养细胞疾病中恶性程度最高的肿瘤。早期可通过血行转移至全身，破坏组织或器官。绝大多数与妊娠有关，分别继发于葡萄胎、流产或正常分娩之后。也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。,病 理,绒毛癌多数原发于子宫，子宫不规则增大，癌肿可突入宫腔或穿破宫壁而至阔韧带或腹腔。镜下滋养细胞不形成绒毛，且极度不规则增生，绒毛结构消失。,临床表现（症状与体征）,a，不规则阴道流血为绒癌最早、最常见的症状 b，子宫复旧不全或不均匀性增大 c，卵巢黄素化囊
2、肿 d，腹痛 一般无腹痛。 e，转移灶表现 肺部最多发（占80%），阴道次之，脑转移常继发肺转移之后，是死亡的主要原因。,辅助检查,血尿HCG测定 组织学检查 出现肺部、脑部转移症状时，作相应的检查,处理原则,它多以化疗为主，手术和放疗为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育能力。 若需切除子宫应尽量保留卵巢，一般主张手术前先化疗，病情稳定再手术，减少手术干扰而引起的病灶扩散，尤其是盆腔转移者。 肝脑转移的重症病人，除上述治疗外，可加用放射治疗。,病情介绍,37床 吴晓红 女性、45岁、工人、高中文化 主诉确诊为绒毛膜癌10月余为继续治疗于2017-2-14 入院，患者去年5月份无明显诱因
3、出现月经紊乱，故至丰城市中医院行B超检查：子宫增大，子宫内膜明显增厚，回声稍杂乱，建议诊刮。术后病理报告：宫腔恶性肿瘤。,病情介绍,2016年8月在我院妇产科行分段诊断性刮宫术，术后病理考虑为滋养叶细胞肿瘤，血清绒毛膜促性腺激素测定（稀释）25061.5mIU/ml，诊断为：1、绒毛膜癌三期，2、糖尿病，胸部CT提示：两肺部多发性转移病灶，于9月5日在常规消毒下行PICC置管术，给予长春瑞宾+5FU联合放线菌素化疗3周期，化疗后HCG明显下降，但出现4口腔粘膜反应。2016年11月，改紫杉醇脂质体+顺铂与依托泊苷每周交替方案治疗，未见明显毒副反应，之后复查HCG，仍高，再行长春瑞滨+放线菌素+
4、氟尿嘧啶化疗，化疗后出现3口腔粘膜反应。2017年1月复查hcg仍高，又行长春瑞滨+放线菌素+氟尿嘧啶化疗。,病情介绍,本次于2017-2-14再次入我科行化疗，目前患者无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹胀，睡眠尚可，大小便正常。 入院查体患者精神可，神志清楚，T36.7，P76次/分，R20次/分，BP122/76mmHg,口腔糜烂，无淋巴结肿大、皮肤巩膜未见黄染。,病情汇报,诊疗计划,二级护理 软食 完成三大常规检查：血液分析+血型、尿液分析、大便常规、血HCG值，了解患者一般情况。 检测血糖、糖化血红蛋白了解患者血糖控制水平。 长春瑞滨+放线菌素+氟尿嘧啶
5、方案化疗,实验室检查,护理评估,体温表 入院评估表 跌倒/坠床危险因素评估表 3分 中危 压疮危险因素 23分 疼痛评估表 1分 轻度疼痛（口腔） 自理能力评估 90分-轻度功能障碍 疲乏量表 4分-中度 贫血分度 Hb 92g 轻度 尿量 每天有2000ml左右,无排尿困难 睡眠 每天睡眠6-8小时，无睡眠障碍 导管 PICC 2分,患者入院护理评估表,护理诊断,焦虑恐惧：与健康状况有关 营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关 有感染的危险：与糖尿病、化疗引起白细胞减少及PICC导管有关 体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、液体丢失有关 潜在并发症：口腔黏膜溃烂 自我形象紊乱
6、：与化疗所致的脱发有关 癌因性疲乏 与疾病慢性消耗有关,护理措施,2017-2-14 P1:焦虑：与获知癌症，担心疾病愈后有关 预期目标：患者接受所患疾病，焦虑减轻 护理措施:1、介绍病室环境及同室的病友，消除陌生感 2、介绍住院规章制度、责任护士、护士长、管床医生及科主任 3、讲解与疾病的相关知识，介绍化疗的注意事项及预后良好的病例缓解紧张 4、经常与病人交流和沟通，心理护理、建立良好的的护患关系 护理评价：2017-2-16-16时 患者能接受自己的病情，焦虑减轻。,2017-2-16 P2:体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、食欲减退、液体丢失有关 预期目标：患者恶心、呕吐减轻 护理措施:
7、1、遵医嘱泮托拉唑及托烷司琼静脉滴注行止吐治疗 2、进食少量多餐，给予易消化清淡食物，如稀饭、面条等。 3、保持环境清洁、无异味、呕吐后及时漱口、清洁面部 4、必要时遵医嘱给予静脉营养输注。 护理评价：2-18患者稍感恶心、无呕吐,2017-2-16 P3:营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关 预期目标：患者配合饮食，加强营养 护理措施:1、指导患者进食易消化的优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉等，进食新鲜水果蔬菜等，补充维生素类。 2、指导病人食不油腻的，高营养的，易与咀嚼的食物，如鱼，蛋、排骨汤，注意少量多餐。 3、创造清洁、舒适的就餐环境。 4、遵医嘱按时监测血糖，维持血糖在正常
8、水平。 。 护理评价：2月25日患者情绪稳定，已督促其加强营养，补充维生素及蛋 白质,2017-2-16 P4:有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少及管道的植入有关 目标：患者无感染的发生 措施:1、严密监测血常规，如有异常及时处理。 2、保持PICC导管敷料清洁干燥，在进行PICC导管维护时，严格遵守无菌技术操作 3、穿刺点外露导管应妥善，每次换药和冲管过程中仔细观察现有的长度与置管的长度是否相符 4、保持外阴清洁，防止感染。 5、不要去人多的地方，避免受凉，必要时对病人进行保护性隔离。 评价：2月27日 患者无感染的发生,2017-2-16,P5:癌因性疲乏：与疾病长期慢性消耗、贫血有关
9、目标：患者疲乏症状减轻或消失。 措施 1、对待患者热情，主动问候其疼痛、饮食及睡眠情况。 2、提供生活的照顾，患者卧床休息，将生活用品放置在患者能取用的地方，减少活动消耗，活动时应注意跌倒。 3、遵医嘱给予静脉营养治疗，提高活动耐力。 4、做好基础防护，给予护栏，防坠床。 5、指导其加强营养，少量多餐，清淡饮食。 评价：2月27日 患者自诉疲乏症状减轻，疲乏量表评3分变为轻度。,2017-2-17 P6:潜在并发症：口腔黏膜溃烂 目标：1、病人口腔粘膜保持完整，可进食。 措施：1、指导病人餐后漱口，尤其在化疗期间。 2、告诉病人不用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，进温凉流质或半流质饮食。 3、告诉病
10、人口腔黏膜溃疡只是暂时现象，鼓励病人进食、进水、进药 4、化疗前遵医嘱口服沙利度胺，预防口腔炎的发生 评价：2月27日患者出现1口腔粘膜反应，但不影响其进食。,2017-2-17 P7:自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关 目标 1、患者能正确认识身体外表的改变 措施:1、指导患者改善个体形象的方法，如合体的衣着，恰当的修饰，戴假发。 2、鼓励患者表达自己的感受，了解患者对有关治疗、预后的真实想法。 3、在病人需要时给予帮助，使其对未来充满信心 4、鼓励病人听慢音乐，轻松愉快的音乐，使其对未来充满信心。 评价：2月27日 患者无自卑感，能正确认识病情。,总 结,患者至2017年2月14日住院以来，由于护理措施妥当，目前患者未发生感染、跌倒，疲乏感减轻，患者心情也随着改变，焦虑减轻，护士应继续观察及关心病人，帮助病人，以便更好的了解患者，使患者得到更好的护理。,讨论,沙利度胺在预防口腔炎中的使用,谢 谢 ！,
